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1、诊断学,2009-10,症状学,常见症状学：包括发热、水肿、呼吸困难、胸痛、腹痛、呕血及黑便、咯血、昏迷,发热,发热的定义 发热的分度 37.338 39 41 热型及临床意义 稽留热 驰张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 伴随症状 寒战 结膜充血 单纯疱疹 淋巴结肿大 肝脾肿大 出血 关节肿痛 皮疹 昏迷,常见考题出在热型及其临床意义/伴随症状 例 回归热常见于 A支气管肺炎 B 伤寒 C 霍奇金病 D 水痘,水肿,水肿的定义 发生机制 组织液生成的公式水钠储留 毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性升高 血浆胶体渗透压下降 淋巴回流受阻 病因及临床表现全身性水肿 心/肾/肝/营养不良/粘液
2、性水肿/特发性水肿局部性水肿 局部静脉淋巴管回流受限或血管通透性增加 伴随症状 肝脾大/颈静脉怒张/重度蛋白尿/呼吸困难,呼吸困难,病因 机制及临床表现肺源性 吸气/呼气/混合性心源性中毒性 兴奋/抑制/机体缺氧神经精神性 血源性 伴随症状 哮鸣音/发热/胸痛/咳嗽咳痰/意识障碍,胸痛,病因及发生机制胸壁疾病/心血管疾病/呼吸系统疾病/纵隔疾病/其他 临床表现带状疱疹/肋软骨炎/心肌梗塞/夹层动脉瘤/肺癌 伴随症状发热咳嗽咳痰/呼吸困难/咯血/苍白大汗血压下降/吞咽困难,腹痛,病因 发生机制内脏性腹痛/躯体性腹痛/牵涉痛 临床表现腹痛的部位 /性质 /程度 /诱发因素 /发作时间 /与体位的关
3、系 伴随症状发热寒战/黄疸/休克/腹泻/血尿,呕血及黑便,呕血常见病因 临床表现 伴随症状腹痛/呕吐/黄疸/肝脾肿大腹痛/里急后重/发热/出血倾向/皮肤改变/腹部肿块潜血阳性提示出血量5ml/day,昏迷,临床表现 伴随症状发热/呼吸缓慢/瞳孔散大/瞳孔缩小/心动过缓/高血压/低血压/皮肤粘膜病变,咯血,定义 喉及喉以下的呼吸道任何部位出血,经口咯出 咯血呕血的鉴别 病因及临床机制支气管疾病/肺部病变/心血管病变/其他 临床表现 年龄/ 咯血量 伴随症状 发热/胸痛/脓痰/杵状指/黄疸/皮肤粘膜病变,体格检查,体格检查：包括一般检查、头颈部的检查、胸部检查、腹部检查、四肢脊柱检查、常用神经系统
4、检查。,一般检查,年龄、性别、生命体征 发育及体型 营养状态 意识状态 语调语态,一般检查,面容表情 体位体态 步态 皮肤 颜色、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、皮下结节 淋巴结,一般检查常见考点,甲减-粘液性水肿面容 破伤风-苦笑面容 面具脸-震颤麻痹、脑炎,一般检查常见考点,一般检查常见考点,间歇性跛行见于（x题型） A 高血压患者 B 动脉硬化症患者 C Buerger病患者 D 脊髓痨患者,头颈部的检查,头颅 眼 视力/视野/色觉/眼睑/泪囊/结膜/眼球/角膜/巩膜/瞳孔/眼底 耳 口 口唇咽扁桃体腮腺 颈 血管 甲状腺 气管,头颈部的检查考点,眼睑 瞳孔 甲状腺 气管,胸部检查,体表标
5、志 胸壁 胸廓 乳房 肺/胸膜 心,胸部检查考点,心肺的视触叩听,腹部检查,体表标志及分区 视 触 叩 听,腹部检查考点,腹壁静脉曲张 移浊1000ml 液波震颤3000-4000ml,四肢脊柱检查,脊柱的生理弯曲及常见畸形 肩关节/肘关节/髋关节脱位的表现 浮髌试验,神经系统检查,脑神经检查 运动功能检查 感觉功能检查痛温觉-脊髓丘脑侧索 触觉-脊髓丘脑前索后索运动位置震动觉-后索 神经反射浅反射 角膜反射/腹壁反射/提睾反射/柘反射/肛门反射深反射 肱二头反射/桡骨膜反射/跟腱反射病理反射脑膜刺激征,实验室检查,实验室检查：包括血尿便常规检查，常规体液检查，骨髓检查，常用肝、肾功能检查，血
6、气分析，肺功能检查。,血常规,WBC/RBC/Plt正常值 贫血的形态学分类 中性粒细胞升高的意义 嗜酸粒细胞升高的意义,尿常规,尿量 PH值 4.5-8.0 尿蛋白 肾糖阈8.88mmol/l 红/白细胞 管型,便常规,颜色性状 镜检,脑脊液,正常脑脊液的特点 病脑/化脑/结脑的区别,浆膜腔积液,漏出液与渗出液的区别,肝功能,TP /ALB/G 血清蛋白电泳 Alb 62-71% M蛋白带 PT/APTT 血氨 血脂 黄疸 肝性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸 血清酶 ALT / AST / ALP / LDH / GGT,肾功能,血肌酐、尿素氮 内生肌酐清除率 肾小管功能检测尿2-MG 反应近
7、端小管重吸收尿渗透压 远端小管浓缩功能,血气分析,氧容量/氧含量/氧饱和度 动脉血氧分压/动脉血二氧化碳分压 PH/HCO3-/SB/AB/AG,血气分析：定量测定血液中气体离子等、分析其临床意义。 氧合状态：PaO2 酸碱平衡：pH、HCO3-、PaCO2、BE 意义： 呼吸功能：通气与氧合状态、 呼吸衰竭及呼吸衰竭的类型 酸碱平衡：酸碱失衡、酸碱失衡的类型（复合型）、 酸碱失衡有无代偿及代偿的程度等。 动脉血的气体及其成分全身各部位相同，主要反映肺功能状况。 静脉血的气体随身体各部位组织的成分及其代谢率、血流灌注的不同而异， 主要反映的是组织气体的代谢情况。,酸碱度（pH） pH是血液中氢
8、离子浓度H+ 负对数值，正常为7.400.5。 主要临床意义：pH反映体内总的酸碱度（调节结果） pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒； pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒； pH为7.357.45时则可能有三种情况： 无酸碱失衡、代偿性酸碱失衡及复合型酸碱失衡。,碳酸氢盐（bicarbonate） 血液中碱储备的指标，是CO2在血浆中的结合形式： 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate，SB） 实际碳酸氢盐（actual bicarbonate，AB）。 SB是动脉血在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、 SaO2100%条件下，血浆HCO3-的含量， 正常
9、值2227mmol/L。反映代谢性酸碱平衡的指标。 AB是实测的HCO3-含量。正常人AB与SB两者无差异。,主要临床意义： 代谢性酸中毒时，HCO3-减少，AB=SB正常值； 代谢性碱中毒时，HCO3-增加，AB=SB正常值。 （AB受呼吸性和代谢性因素的双重影响） AB升高，代碱或呼酸时肾代偿。 AB降低，代酸或呼碱的肾代偿。 ABSB差，反映呼吸因素对血浆HCO3-影响的程度。 呼吸性酸中毒时，HCO3-增加（肾代偿），ABSB； 呼吸性碱中毒时，HCO3-减少（肾代偿），ABSB。,缓冲碱（buffer base，BB） BB是血液中具有缓冲（中和H+）作用的所有碱（阴离子）的总和。
10、BBp（血浆缓冲碱）主要是HCO3-和血浆蛋白， 正常值= HCO3-Pr-=2417=41mmol/L。 BBb (全血缓冲):包括HCO3-、血浆蛋白、血红蛋白和少量的HPO4-。 正常值=2417150.42=47.3mmol/L。 主要临床意义：代酸，BB减少； 代碱，BB增加。 BB降低，但HCO3-正常: 低蛋白血症、贫血等。,碱剩余（base excess，BE） BE是在38、PaCO25.33kPa（40mmHg）、SaO2100%条件下，血液标本滴定至pH7.40时所需的酸或碱的量。 需加酸者为正值，说明缓冲碱增加，固定酸减少； 需加碱者为负值，说明缓冲碱减少，固定酸增加。
11、 正常值为02.3mmol/L。 主要临床意义： BE不受呼吸因素干扰，反映代谢性酸碱平衡的指标。在纠正酸碱失衡的治疗中，根据BEecf更适合病人的体内情况。 碱性药=BEecf0.3体重kg,阴离子间隙（anion gap，AG） 阳离子数与阴离子数之差。 血浆Na+和K+占阳离子总数95%，Cl-和HCO3-占阴离子总数85%。 未测定的阴离子简称UA，未测定的阳离子简称UC。 Na+UC（ K+、Ca2+、Mg2+） =Cl+ HCO3+ UA（Pr+HPO4+SO42+有机酸） Na+ + UC = Cl+ HCO3+ UA UA UC = Na+（Cl+HCO3） AG = Na+（
12、Cl+HCO3）=124mmol/L UA、UC成分及Na+、Cl、HCO3的任何改变均可影响AG， 临床上实际是用能测定的AG反映未测定的AG。,临床意义 AG增高：有机酸（如乳酸、酮体等）或（和） 无机酸（如磷酸、硫酸等）阴离子增多。 AG16mmol/L，提示代谢性酸中毒（高AG型）。 大量应用Na+盐或含Na+抗菌素 低Mg2+血症可引起低 K+、低Ca2+，继Cl也相应降低 脱水 AG减低可见于： 未测定的阳离子增加（高 K+、高Ca2+、高 Mg2+血症）。 未测定的阴离子减少（低蛋白血症）。,附：混合型酸碱失衡个案分析 1女性25岁，哮喘持续状态3天。 pH PaO2 Pi O2
13、 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.15 50 0.28 50 17 5.0 140 103 2男性40岁，纵隔肿瘤伴呼吸困难3月。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.4 70 0.28 67 40 3.4 140 92,3男性16岁，重症肺炎伴发热3天。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.56 56 0.33 15 13 3.5 140 107 4女性33岁，神经性呕吐一周。 pH PaO2 Pi O2 PaCO2 HCO3 K+ Na+ Cl 7.65 99 0.21 30 32 3.0 135 9
14、3,肺功能检查,肺通气功能肺通气量，用力肺活量FVC,最大呼气中段流速MMEF,肺泡通气量VA 肺换气功能气体分布，通气血流比，肺泡弥散量DL 小气道功能闭合容积CV，最大呼气流量-容量曲线MEFV,频率依赖性肺顺应性FDC,阻塞性通气功能障碍以流速(FEV1.0/FVC)下降为主，限制性通气功能障碍以肺容量（VC）下降为主. 反应小气道阻塞最敏感的指标最大呼气中段流速反应小气道功能最敏感的指标频率依赖性肺顺应性,器械检查,器械检查：包括心电图、超声波检查（常用腹部B超及超声心动图检查）、内窥镜检查（支气管镜及消化内窥镜检查）。,心电图,窦性P波/窦性心律通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高，II、III、avF导联P波直立。P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。 右房大/左房大/双房大 心室肥大 心肌缺血/心肌梗塞 心律失常(见内科学),
