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1、第四章 身体状况评估,第二节皮肤黏膜及浅表淋巴结评估,一、皮肤及黏膜评估 颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失 湿度：多汗、少汗或无汗、冷汗、盗汗。 弹性：正常、减弱、增加。 皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。 皮下出血：瘀点、紫癜、瘀斑、血肿。 蜘蛛痣与肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。 水肿：轻度、中度、重度。 皮下结节：风湿小结、欧氏小结。 毛发：毛发脱落、毛发增多。,一、皮肤,（一）颜色 1苍白 皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细血管痉挛或充盈不足等引起，以面部、结膜、口腔黏膜和甲床最为明显。 见于贫血、休克、虚脱以及主动脉瓣关闭不全等，也可见于寒冷和惊恐时。
2、 仅肢端苍白见于雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。,一、皮肤,2发红 皮肤黏膜发红系因毛细血管扩张充血、血流加速或红细胞数量增多所致 生理情况下见于运动、饮酒后； 病理情况下见于发热性疾病、阿托品及一氧化碳中毒等。 皮肤持久性发红见于Cushing综合征或真性红细胞增多症。,一、皮肤,3发绀 皮肤黏膜呈青紫色，常出现于口唇、耳廓、面颊及肢端。主要见于还原血红蛋白增多或异常血红蛋白血症。,一、皮肤,4黄染（stained yellow） 皮肤和黏膜发黄称为黄染。,常见皮肤黏膜黄染的评估要点,一、皮肤,5色素沉着 因表皮基底层黑色素增多，引起部分或全身皮肤色泽加深称为色素沉着。 正常人身体的外露部分、乳
3、头、腋窝、关节、肛门周围及外阴部皮肤色素较深 如果这些部位的色素明显加深，或其他部位出现色素沉着，常见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、晚期肝癌、肢端肥大症、黑热及疟疾等疾病。 老年斑和妊娠斑。,一、皮肤,6色素脱失 当缺乏酪氨酸酶致体内酪氨酸不能转化为多巴而形成黑色素时，即可发生色素脱失。 常见有白癜、白斑和白化病。 白癜为多形性大小不等的色素脱失斑片，逐渐扩大，进展缓慢，无自觉症状，无生理功能改变，见于白癜风。,一、皮肤,白斑多呈圆形或椭圆形，面积小，常发生于口腔黏膜和女性外阴部，部分可癌变。 白化病为全身皮肤和毛发色素脱失，是遗传性疾病，为先天性酪氨酸酶合成障碍所致。因先天性酪氨酸酶合成
4、障碍所致，为遗传性疾病。,皮肤、黏膜的颜色,苍白：贫血、休克。 发红：发热、饮酒、阿托品中毒。 发绀：还原血红蛋白增多、异常血红蛋白血症。 黄染：溶血、肝胆疾患等。 色素沉着：慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。 色素脱失：白癜风、白化症。,一、皮肤,（二）湿度 皮肤湿度主要与汗腺排泌功能、气温和湿度的变化有关，在气温高、湿度大的环境中，出汗增多为正常的生理调节反应。 病理情况下可发生出汗过多或无汗。,一、皮肤,出汗过多见于风湿病、结核病、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进症、佝偻病和淋巴瘤等。 夜间入睡后出汗称为盗汗，多见于结核病 手足皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。 皮肤异常干燥无汗见
5、于维生素A缺乏、黏液性水肿、硬皮病、尿毒症和脱水。,一、皮肤,（三）弹性 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。 儿童与青年人皮肤弹性好，中年以后皮肤弹性逐渐减弱，老年人皮肤弹性差。,一、皮肤,检查皮肤弹性时常选择手背或上臂内侧部位，用拇指和示指将皮肤捏起，再松手。 结果： 正常皮肤皱褶迅速平复；减弱皮肤皱褶平复缓慢； 减退见于老年人,一、皮肤,（四）皮疹 皮疹（skin rash）多为全身性疾病的表现之一，常见于传染病、皮肤病、药物及其他物质所致的过敏反应。 皮疹出现的规律和形态有一定的特异性，应详细观察其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形态大小、平坦或隆起、颜色、压
6、之是否褪色、有无瘙痒及脱屑等。 常见皮疹如下：,一、皮肤,1斑疹（maculae） 为局部皮肤颜色发红，不凸出皮肤表面。见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红斑等。 2玫瑰疹（roseola） 是一种鲜红色的圆形斑疹，直径23mm，为病灶周围血管扩张所致，压之退色，多出现于胸腹部，为伤寒或副伤寒的特征性皮疹。,一、皮肤,3丘疹（papules） 为较小的实质性皮肤隆起伴有皮肤颜色改变。见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。 4斑丘疹（rnaeulopapulae） 丘疹周围有皮肤发红的底盘称为斑丘疹。见于风疹、药物疹、猩红热。,一、皮肤,5荨麻疹（urticaria） 为局部皮肤暂时性的水肿性隆起。大
7、小不等，形态不一，苍白或淡红伴瘙痒，消退后不留痕迹。为速发性皮肤变态反应所致，常见于各种过敏反应。,一、皮肤,（五）皮下出血 皮下出血为血管性皮肤损害，压之不褪色，除血肿外一般不高出皮面。 出血斑点直径小于2mm称为瘀点（petechia）； 直径35mm称为紫癜（purpura）； 直径5mm以上称为瘀斑（ecchymosis）； 片状出血伴皮肤显著隆起称为血肿。,一、皮肤,皮下出血常见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物或药物中毒等。 出血斑点亦可发生于黏膜下，其临床意义同皮下出血。 检查到较小的瘀点时，应与红色的皮疹或小红痣进行鉴别，皮疹受压时，可褪色或消失，瘀点和小红痣
8、受压后不褪色 但小红痣于触诊时可感到稍高于皮肤表面，且表面光亮。,属过敏性血管炎； 多见于四肢； 可以伴有肠道粘膜下出血、血尿及关节疼痛。,Allergic purpuras,一、皮肤,（七）蜘蛛痣与肝掌 蜘蛛痣（spider angioma）是皮肤小动脉末端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，大小不等， 主要出现在面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩部等上腔静脉分布的区域内。 蜘蛛痣的特点为压迫痣中心，其辐射状小血管网消失，去除压力后又复出现。,一、皮肤,慢性肝病病人大小鱼际处皮肤发红，加压后褪色，称为肝掌（liver palm）。 一般认为蜘蛛痣和肝掌的发生与肝脏对雌激素的灭活作用减弱，体内雌
9、激素水平升高有关，常见于急、慢性肝炎和肝硬化。,蜘蛛痣,肝掌,一、皮肤,（七）水肿 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。 水肿的检查应以视诊和触诊相结合。 若手指按压局部组织后发生凹陷，称为凹陷性水肿。,一、皮肤,颜面、胫骨前内侧及手、足背皮肤水肿，伴皮肤苍白、干燥、粗糙，指压后无组织凹陷，称为黏液性水肿，见于甲状腺功能减退症。 下肢不对称性皮肤增厚、粗糙、毛孔增大，有时出现皮肤皱褶，指压无凹陷，可累及阴囊、大阴唇和上肢，称为象皮肿，见于丝虫病。,一、皮肤,根据水肿的轻重，可分为轻、中、重三度 轻度：水肿仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快。
10、 中度：全身组织均见明显水肿，指压后组织下陷明显，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液，外阴部亦可见明显水肿。,二、浅表淋巴结,淋巴结分布于全身，一般体格检查只能检查身体各部表浅的淋巴结。 正常浅表淋巴结较小，直径为0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，不易触及，亦无压痛。,二、浅表淋巴结,1头颈部 （1）耳前淋巴结：位于耳屏的前方。 （2）耳后淋巴结：位于耳后乳突表面，胸锁乳突肌止点处，亦称为乳突淋巴结。 （3）枕淋巴结：位于枕部皮下，斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。 （4）颌下淋巴结：位于颌下腺附近
11、，下颌角与颏部之中间的部位。,二、浅表淋巴结,（5）颏下淋巴结：位于颏下三角内，下颌舌骨肌表面，两侧下颌骨前端中点的后方。 （6）颈前淋巴结：位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。 （7）颈后淋巴结：位于斜方肌前缘。 （8）锁骨上淋巴结：位于锁骨与胸锁乳突肌形成的夹角处。,二、浅表淋巴结,（二）检查方法与顺序 触诊时，护士示、中、环三指并拢，指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊，滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动，由浅入深， 顺序触诊耳前、耳后、枕、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟和腘窝淋巴结。 滑动方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，此有助于淋巴结与肌肉和血管结节
12、的区别。,浅表淋巴结评估,临床意义：全身性淋巴结肿大、局限性淋巴结肿大。 全身性淋巴结肿大：肿大的部位可遍及全身，大小不等，无粘连。常见于急、慢性淋巴结炎、传染性单核细胞增多症，淋巴瘤、各型急、慢性白血病等,局限性淋巴结肿大的临床意义,胸部肿瘤（肺癌）：向右侧锁骨上窝淋巴结群转移； 胃癌、食管癌：向左侧锁骨上窝淋巴结群转移。,测试题,1皮疹和出血点的区别在于A颜色不同 B是否高出皮面 C有无局部压痛 D多发或孤立存在 E压之是否褪色 2皮肤出血点的特征是A稍高出皮面 B直径35mm C压之不褪色 D表面光亮 E周围有辐射小血管网 3发绀是由于 A毛细血管扩张充血 B红细胞量增多C红细胞量减少 D血液中还原血红蛋白增多E毛细血管血流加速 4肺癌的淋巴转移常为A左锁骨上窝淋巴结群 B左颈部淋巴结群 C右颈部淋巴结群 D右锁骨上窝淋巴结群 E颏下淋巴结群 5观察发绀的常用部位包括（多项选择）A口唇 B面颊 C肢端 D巩膜 E耳廓答案：1.E 2.C 3.D 4.D 5.ABCE,再见,
