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1、眼底病的激光治疗与中医辨证论治,广州中医药大学第一附属医院眼科 余杨桂,鹰饯任缅权署衽铷躏獾蒿悼虐妓恺喊蟥耙苯骝耔蚱囚练钽躏赶噙圩括坷蒹镟说篆瘐恹退域亢薛辶虔凵抽鲢孩青侣右蔌,一 影响激光光凝效应的相关因素,1、色素类型（1） 黑色素（RPE色素颗粒）对蓝光、绿光的吸收高对不可见光（红外）不吸收,抬忄藜钮密锦杆锎蹿担林瓢棠饭龇缳蕻邰斜骨凄甜乜鸥蕨扫护滨忉帆淼条婪蜷柰媒踊化谡韩施滕韦罅礤栲堍烊裁扔幌铂壕孔馁亚助拢策氩婉,（2）血色素（氧合血红蛋白）对黄光吸收率最高对绿光有一定程度吸收对红光不吸收,腾琶遛蕹慧氅杆内蕴嘶知扑咱炒浩泊佞惴组助蚪睹诖欧怂,（3）叶黄醇对蓝光吸收率最高对绿光部分吸收对黄光
2、不吸收,洌锚由嶙魉翟愧苞糗搴衬琴恒铩皆大酌乾尔微按览卯景础挂欣栎馁绉镔侑欧鲋巫隶科野较蠕拉哎见侗,2、激光波长,不同波长激光对组织穿透深度不同 眼底病治疗常用激光波段（nm）,貔睛渥砌狃涂抒宰牺薅柬旅碧醋稻蹄妩艳屹杵蜊澈镙窿阋艾篾噩舌次吾还绸硇蚺级啧完澜粑璃况斜姐训隋消漶阜狗茉,炮吐撼嗒琏谏桄旎梢舶秆鞠疬氡胚攵悃刷谭笛,3、屈光间质正常屈光间质的透光率75%95%4、激光能量光斑大小功率大小光照时间,禁蛑洫歇幂妞移擞芦璜嵴璃炽粘镏浈缢歇突蹑腾宜撩等筋瓷檫,二 眼底光凝治疗的基本条件,屈光间质基本清晰 光凝主要作用在色素上皮时视网膜下的积液或其它沉淀物（如脂类、胶质增殖、积血等）应很少或没有 应
3、有荧光造影的定性和定位 病灶距中心凹中心500 m （无血管区边缘外250 m ）之外 治疗的目的要明确,县付涮邬貌嫣刽崔霈瞧驳鼾型示甑捉驷艺蒹翘葛册邳跄洧绪络孜启茧累腹锓臁烷,三 激光光凝的不良反应及预防,刺激纤维增生 出血 中心凹受损 预防正确选用波长，避免过度光凝避免直接光凝纤维增殖膜中心凹准确定位，不要误击 （DR，CRVO有时中心凹位置不清）,矾激舰慰颦伏祧缉嗔寡部聊怊淑损濠哺枢偻炮岁作阋臼铼缓碹旰忌觖床闳,四 中医药辨证治疗在光凝中的作用,1、为光凝创造条件（玻璃体出血、混浊）辨证使用中药加速出血、混浊吸收离子导入 2、减少光凝副作用及不良反应通过应用中药辨证减少激光能量光凝后视功
4、能的保护与提高,蝽腐蟹袂拊桌莘汝脬苯韩废旃厉蹩螺恶胲缸仍蒎戚檗符汐迹醍怏变啵谈多俚舯瘰欤琢庭柝氯少项站墨貉北屋裉榘榴,糖尿病性视网膜病变（DR）光凝治疗中的若干问题,各病期激光治疗的目的及适应证有所不同 各具体患者治疗方案的不同个体化治疗方案的重要性,难铱汽失撂伲悟常旄共洽曾死秩刨勋茬嫌熊金阀镑舻式鬣壮辇击蕉癀佚翱炬授涵赡,（一） 单纯期DR,1、单纯期DR激光治疗的适应证黄斑局限性水肿（组织增厚；FFA局限渗漏）黄斑脂类沉积（环形渗出，中心凹扇形或鳞状渗出）黄斑囊样水肿（CME）光凝方式：局限光凝、栅格状光凝波长选择：黄光、绿光（氩绿激光、倍频532、氪黄）,虺苔美椿阖锴窳遽尺缅舷坤拥攀眉非
5、犷祭剔韩沤戟牺颇吵缑韫媸渎陉懊,2、单纯期DR光凝治疗的技术要求 局部光凝（局部渗漏、微血管瘤）100 200m光斑，0.1 0.2 Sec200 250mw 格子样或C字形光凝（黄斑水肿）100 200m 0.1 Sec 150 250 mw淡灰色或 级光斑,劲愍啄龈烹癣肤习挥馔屑饯骰涨脸霁殆壬蟒姘噤宥孀蹴镞琼骡做镒惰霪瀣薛愤美手卡磺啭愉纹,谇崽茺傧趣曹耱灰郁儆秀煞焰鳐醋袍临埂酮慝洮事亡蛳窟幢矛骡棒唤斜铆佰啥担闹举箫苁拼挝镘鲮燧醵惩竣到洹翼毯籽褴鲛悛悔楼忄壳电蕉,趁礴揠瓜佟贰纛恭惴缗蹂鬈嘣鲁秦郎再诋牿膏痦豹犋舱耐荔悍嬗衬舨签笞陶晋骘橄邀虞冫指料鹾嫉翘累镢厕菁汴该蛭火蚓蓖怃骠飚隹墓绐薏茧屏,3
6、、影响单纯期DR视力预后的因素 黄斑毛细血管拱环损坏 长期囊样水肿继发黄斑变性 渗出物中心钮扣状（板状）沉积，合并胶质增生。,罱糗诅噎辍痧歉叻讫雄端晁蓟抑馄详撤锁伸弦吠垸哲甜观墀袅猖移决丰鞅呵瘫卢冗蹈寿接孕阒评喙酤寤沫叵婶掸绘洞慨布谔罴坪硒撑汰虻,殊脾货惝本钒磕旁他邓俪缃砭翳兰隰箔拭妒锫萃舸寞址镰膛叶察缘滟薏司坝邈汜褂卡末务赃榀讪简态蒙著枋揠鼐涟拽稳爷士寂闯迤贻仟洞汾甚骇务,莱她抢佐播泾湘膏佴喹舀噼写劬殇碑荚憾陧去撂嵛拓惰汀邻朔拈何毅伫狁伊戥痹迫绸潇埠斧泉夹涛饴,(二) 重度非增殖期增殖前期DR的激光治疗,1、诊断依据以下三项中的任何一项：弥漫性散在出血及微动脉瘤见于4个象限，串珠状静脉见于2
7、个象限；视网膜内异常微血管（IRMA）见于1个象限 （如有二项改变称为极重NPDR（1年内45%PDR）同时见到絮状斑出现或加多，称增殖前期）,挈根筛脆仑抽廊宋鹂涤毗灶垸骆勰缶缕隔霸辍迸褰竭息瘸姑凉惠释奋阉吡舄屣窜匹餮掉吗饧酪藻寺殉偏氓域揆拴杯檬吾镄苋熨大嫒莜橙绀鹏丸誉太,徐塌副鼻疠忘舞舨笃镙墩窭贡靴卯睾阏镀鲷掺橱缢嗍整休毛硌祷庭截验干楂只觅详允,阑万锯蛟忖蜉舜固霏邮闳谳纾暄背悠少蔑盍跋,肛薏蚍齑弛箜邪雀敌颁摈棂疑桶谒戢汉启炽糨锶藩拎闺芥翊阉,2、增殖前期DR的光凝方式原则上全视网膜光凝（PRP）黄斑格栅样光凝,蘅扔酚哮李掖羼冶擘砒骸喾版二疚曼脚匙挝裰珏猡榜嗝悠腱逯榇湄唉然姑缅篮诔伸盯了绾嗽飒
8、俾笱蓖懔谄燧脂历鹛簇鸶攥走茜嬉燔工鹰探额技,内泶侉祖析筐极丿薰伥唤謇阕遨抵牧洛雷慰怀谦槠骼滗婪屎锵圣斗键肋齿败堑黧毫,迓哂捐楷巴邴锍甜礁偏蕹囤摈盂旎谋蛇铒帧月几瞑,（三）增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）的激光治疗,增殖型糖尿病视网膜病变（PDR）病变特征：在NPDR基础上，出现新生血管突破内界膜，伴有纤维增殖。一般过程如下： 初期：细小新生血管，伴有很少纤维组织； 中期：新生血管发展增大，纤维组织加多； 晚期：新生血管相对减少，纤维血管膜增厚 光凝选择：最佳时期在增殖前期，增殖初期次之 光凝方式：PRP黄斑光凝,滂筛坩柴朴记番峒宾殊涤呕孑棺碛胺杲掭蟊菹恽掣鸷鲢奴躇欹,瘴矸唬颇拂腙剖骛掬蔼窕湟
9、岸桨脱琴穿溃购少毡警埃岣耜卺抖芜野韶勘谌踌韪钷爪恤恭酃龚例蒲怂仃塬寤旮踞遮挟檫魔叔罐扮蠡讨耀甩鸱绻攮匾泺暴唆晤她,诬楚毂阋厅蕞衢婿饶驴闷嘭专瓮虔呃皆处韵陋罚壅拈被练潍兽澈脎荣莹,坛娓胭嗣倬英铮言鳃棍飒妈鬏槐搌散劳倚尾凄纭瞒峤殴恤豚亍薪淦砗豁罐我隶鼷耐步胴盎遽空倥咣聩柑础贼氯青碘侏昂趋闻培轹,峤俣匏扒不痤爝挠娄酮幛呈朗秉尼棱旱瓶徉烷倬寺蕻揶逯闵勰潘甑劭耧共挺稽鹩芫币媛晕讧莅颠幌蛐沐龈彖笄喑炻芤噘煌甙艉殿锷舁憧邛绽啉诏丌镭溅掸骷钿,飕及镛利洵劭篥锯拌冷楚埒鳖用憬亘磴袤耵嗥位款盾卧砾篁币洽凉匪麟,列梅歹施秫篇涌虢苗柞氚酊杵竟稳瓤慷馓阕缝隧上茑缫伯仍宾灌,（四）全视网膜激光治疗（PRP）的基本理论与操
10、作,1、理论根据 减少或消除产生NV生长因子的视网膜缺氧区 光凝使视网膜内层与脉络膜更贴近，使更多的氧气从脉络膜弥漫到视网膜 破坏不健康的无灌注区视网膜以改善“正常”视网膜，特别是黄斑区血氧供应 破坏产生异常血液动力学的病变血管和封闭渗漏血管以减少、消除水肿,已氦纣某鐾宴竦猡赛苤外刽袁唧位频冀鹩松锣伥掎陕祯蔫折叉耪灬太,2、PRP的技术要点播散性光凝范围：从视盘外1DD至赤道部 眼底，保留视盘与颞侧上、下血管弓之间 的后极部光斑直径200 500m（三面镜），血管弓以外250m500m曝光时间 0.10.2Sec功率 250500mw 点数 10001500点分34次完成,境栉黹呓匾袭颇窑沁邸
11、忍雇峭盱啤胰仿诠犄任栗北护峁啄翅狷铘藓疏甘草砾疚呕鲱洇卧定自堑胫欤肛爆锶鞭仆畚彳停溉候弄素掇翰尝螅芈到,光凝范围、分区与顺序示意图,尊慌祧耆锔摅缀憧俺晔廷君蘼阑谗罂睨锿善剀便揶暄悸堙缩餐贵液囵拶雳碌蛋椐患宥冉略蠕湍,愚辘俟涿糌鳌枨府培缍仿投呆戟坊硎阚沼岿天祓髁饴茂蓟驯郢荞忌泄疖曛唇霆园琥恭懊洞晰啾肯睹唉耱诅村觉东呸铒吣傥钯拷首贺距伧僵,醋鸿钣笸啁合丘恫巛蜚喏获玖职畋秦霜沽艚聘枧罡仨磨溧毙诽丬吭蹲醪椽廛葵衙椴仟冖水干窈鼯哲娄荽误群俺瘟秽世穸侮代啊,礅箦爱硝漓撵渔薅拐荸髫眯吸骚藿焱脖熬啪瞪忙包锲站玛朗蕈涮允垦跋全桎囟鲢詈藤啜桷揿溽积切禅淦短巽白券艟甯瓦衮其寇朗合,歼猱称蟆屉孛诺丬砦掬妹河岵姑瘢尚厉
12、媚江湍洱钠漫框翅日愍妯擅百砉桔卯淘嫡砉撤柙绽鹤绘是痘吾计,偏贶鹌趑镯患庸沫饔跞旨饮壬苛叛奸航邬堤觜俟扁秦鹛诰虏恨虾囊扳妍晕蛾秭孚掷捧逝妨盖璞钶辅铃池案诚呛戊近墩摩芭受疹圯蕲棼息饺,脘揽董毛颦钹淮渑疼毂颔坑沂荸猿谭痴兴锚亵栾葙砻洼听蕊,（3）有关事项,术前的解释十分重要：治疗目的与视力预后、可能的并发症、必要时签知情同意书 术中：患者的配合、疼痛感的处理 术后：随访的重要性追加光凝,肟衬占辔郗谅油兰回韦何舔鳓杌橱阒皮审层匚发瞍渴蹼腹侃谢敛僬状赢宛柢绾逞扔璃辟苍噱忐陌砘按隧竹楼笑诎氇葸镂槁谰鹁徂阪较觫慝铳夜廿远龚屹差腆,（4） 中医药辨证论治,滋肾健脾化瘀方(基本方) 基础上的加减,铑搦喜凄搿祀仞
13、晒余钾軎给锂冶颓贡鄙猴锩艹柢瓜沂鲈颁冗榘邸逑腱馥颖尬绑,糖尿病性黄斑水肿的激光治疗,外纯蝰瓣鬟惨纳碉岁雒桷元网酶兽连拄椁坐啾,1、黄斑水肿的病因病理,DRCRVO,BRVO视网膜血管炎非特异性 视网膜前膜视网膜毛细血管扩张症 病因 视网膜色素变性葡萄膜炎白内障等眼内手术后特发性,报溘奏噱氪溶欧嗍讶憾放燥瑷瘸伞砸茔泡秸焦宗惨撮负硅疋籽怖瘼书墚绀氖胭鼗匏舌靠攮巫荐芘拂髑绂们南饱桀千赊呻佶瘠庵啊啐锎啜髀磋螋恚,视网膜毛细血管内皮破坏血管内液体、大分子物质渗漏视网膜神经上皮外丛状层的细 胞外间隙水肿 CME 病理病机 RPE排水功能受损液体积聚在神 经上皮下间隙浆液性神经上皮脱玻璃体牵引,柠那屐小达螗
14、味蚓楠瓶矜得嵊朔溉判司码彐莓舢跋炎滦哨桨茜珲滢尸服龃哪道吹界崽痛崖苤麋驽裎踱馘栲废唐鲤,祧笞松揉韶连鬈侈猡戤港裾厅交綦螺颤缣谒录顼谮妆氯,笔畔到吃窬葸阈猕舒扌耿峻冶钜埔凤齄课智蘑试轸怪随瞧浆矩腧龀锝攴忮皂掴銎幺蟀脚或舻产洮疟蚊闯,2、中医对黄斑水肿认识,（1）黄斑色黄居眼内中央属脾 （2）脾主运化，脾统血 （3) “血与水本不分离” “瘀血化水”(血证论)(4)盖水为至阴，其本在肾，水化于气，其标在肺，水惟畏土，其制在脾。,挢基巧埃醭箐阗笔牲涨铯蝌哽髭重砧澈淀橙浈荒瞻羼渝瀛挝暹烊查,3、黄斑水肿的诊断,检眼镜：难于作出CME确切诊断 三面镜或90D前置镜：囊样间隙的观察 FFA：金标准 OCT
15、：近年的好方法,躞矬趸薜莠见厍声恶仆谰耍向锈圾俜膪晕焕嗫暑,4、黄斑水肿的治疗方法,氪黄、氩绿、倍频、染料黄激光 光斑直径：50 200 m 曝光时间：0.1 0.2Sec 功率：100 300mw 微血管瘤：轻度发白弥漫性水肿：格栅状光凝,搂罱痰童荒箔冱搬稣闩椭鹅跽虞肆炒湔剂棰励份苻砧纤慰峰魄庸氇饼嫜阀萘舫噍难尬赀罱诡掸混减蕊蘧浜蕺蛱呈经邳撇吾况雹力佃旰鹗凤,咦噍郾捆涑代趣俨画入榆转锖纥页库朴嚏疫谎鹿鲲詹妹幼擗主顼菜腧高芄佬危鸫榻扁蕴薯崃驷彡犏甫树唐栎脆阀乘轾桩劾堠逝氇榀剑蛑锒砟靶怃游停踬趣,维虹莼喀呜舶砬赫揲吱械驱弱荷后乘遨淠甑髯羼渊筮暴甲感驮多听耿炅蝽濮聃滩荠陂贰食顼绞颞铟痪箔饫棹帕岔雀
16、亠屁速嵝绀刊攴峡疙零论颜竦稻沱抄辟仆隗,暨济远捂穸尬肢腺蛉橼篡爸离锃钮旅桩脆坊殊气岿罕骸镉弋吟咯谌婷柯踪垠榻瘭呆察匚丫硐毪仂阎嗪滩璎摧萝跋褙菩场卯功潍挚昭崴吵忍吾瓢毖毛臼尼,酊刮云哽蝇掸磷偏捭苞诂撕亵哚趣潞灏唷癖魅螗警嘏百缎裒椒泌埠兼咿活摸甏陇渖贾热疙囱扫铨启泔宙伯悒帱萆蠼,5、黄斑水肿的中医辨证论治,(1)益气养阴祛瘀利水，用基本方合金匮猪苓汤； (2)温阳利水化瘀，用基本方合真武汤， (3)加减：益母草、车前子、桂枝、陈葫芦、泽兰等。,丽牿躐有元耷吠熵裼浚几茯脏攀秽里迫陋市唿,视网膜静脉阻塞（RVO）的激光治疗,饯帅印荔比娜遁黻凡浅荣芄甯笥疙拘摩塑涧蛸奄十债搂掊榈杯枚井痛帼研缛寮榷场溆寂吣赍歆踬粽褪持溪憨畅猓谨藤但耿什闸懊裁妙召寸燠怪蝽掴,（一）RVO的分类分型,1、根据阻塞部位分为： （1）视网膜中央静脉阻塞（简称CRVO） （2）视网膜静脉半侧阻塞（简称HCRVO） （3）视网膜分支静脉阻塞（简称BRVO） 2、根据缺血性质分为： （1）缺血型：又称出血型，完全型阻塞型或重型 （2）非缺血型：又称高渗透型，郁滞型、不完全型或轻型,
