真菌检测的临床意义(呼吸科)

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1、侵袭性真菌检测 临床意义【呼吸科】,一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状,三、相关指南,二、G试验的临床意义,一、侵袭性真菌感染特点及诊断现状,指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜、肌肉和内脏器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性较大。,主要致病性真菌 1.念珠菌属 2.曲霉菌属 3.隐球菌 4.其他,定义,侵袭性真菌病（IFD）,呼吸科IFI发生特点：,1，我国肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常见。 其次为新隐球菌、放线菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子丝菌及组织胞浆菌偶见报，肺孢子菌肺炎常见于器官移植、恶性肿瘤及AIDS的患者，是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。 2，

2、呼吸科真菌感染患者基础疾病: 包含慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎最常见。 感染部位:下呼吸道(79.1%)和上呼吸道(20.9%), 念珠菌（83%）、曲霉（16%）。,IFI宿主因素-呼吸科,6.吴学玲等.中国呼吸与危重监护杂志. 2009;8:544-546,侵袭性真菌感染（IFI）现状,IFI发生率高,IFI感染病死率很高,IFI诊断困难及漏诊情况严重,某医院内真菌感染涉及的科室共有26个, 呼吸科感染数居首(33.78%)，100/299； 所有真菌感染病例均患有基础疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),肿瘤伴发的真菌感染死亡率最高

3、(15.66%) 。,临床特点 发病率高,1.贺密会等.中国药物应用与监测. 2012;01:544-546,在国内 ， 据全国医院感染监控中心资料分析，医院真菌感染率从 1 993 1996 年的 13 .87% 上升至1999 2000 年的 24.41%。,呼吸科为真菌感染的高发科室，以肺部感染居首。,临床问题 病死率高,2.Tortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 7379.,mortality(%),临床问题 漏诊率高,5.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625,

4、研究表明： 漏诊率高,传统检测方法灵敏度不足，IFD漏诊率高,n=14,n=9,n=12,n=12,3.ANTIMICROBIALAGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2005, p. 36403645,患者死亡率随起始治疗 时间延迟显著上升,临床问题 需要抢先治疗,念珠菌菌血症疾病进展迅速， 患者死亡率随起始治疗时间延 迟显著上升,十二小时内有效抗真菌治疗能够显著降低患者的死亡率,入院至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为15.5天 （范围：0 - 1611天） 入住ICU至确诊侵袭性念珠菌感染之间的中位数时间为10.0天 （范围：0 - 330天）,入院至确诊IC

5、I 的中位数时间,入住ICU至确诊 ICI的中位数时间,15.5,10.0,4.Guo Fengmei, et al. J Antimicrob Chemother 2013 Jul; 68(7):1660-8.,临床特点 诊断困难,入院至确诊IFD周期漫长，亟需早期诊断手段,二、 G试验的临床意义,临床表现不典型 易被基础疾病掩盖,确诊需侵入性手段获得组织标本 但侵入性操作常常难以实施,真菌检测项目开展相对不足或滞后,诊断困难,查 找 原 因,现有检测手段,真菌检测方法,直接检查 直接镜检、培养、药敏试验、组织病理 间接检查（检测抗原或细胞壁成分） 曲霉抗原半乳甘露聚糖的测定（GM） 1-3

6、-D葡聚糖检测（G试验） 隐球菌抗原检测,传统检测方法,有必要建立快速、敏感、特异的IFD诊断方法 有文献表明，血培养可检测接合菌和隐球菌，弥补G试验的不足，但敏感性和特异性很低，二者联合检测可提高诊断的灵敏度，特异度和阳性预测值,现有检测手段,血培养仍然广泛应用，但是传统培养法有一些问题尚未解决,敏感性差 血培养：对于肿瘤和血液病患者，50%的血培养阴性最终发现侵袭性念珠菌感染 阳性培养结果仅反映真菌存在，不能区分定植和感染 培养周期长 某些样本难以获得,有必要建立快速、敏感、特异的理想诊断方法,G试验旨在帮助临床医生早期诊断用传统方法难以及时诊断的深部真菌感染，从而帮助临床医生早期诊断、早

7、期治疗，并对疗效做出评价。,G实验的优点,可检测多种致病真菌感染 念珠菌，曲霉，肺孢子菌，镰刀菌，地霉，毛孢子菌等 不能检测：隐球菌和接合菌 G试验检测一般先于临床症状平均四天 BG值升高平均早于发热5 d， 早于呼吸道症状平均10.7 d， 早于HRCT检查平均9.3 d。 高蕾,周 新.(1,3)-D葡聚糖检测在侵袭性真菌感染中的诊断意义J. 中国感染与化疗杂志,2008,3 (2),123-125. 对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.,结果判读,诊断值 血清 临床解释 - 阴性值 60pg/ml 无宿主因素和

8、临床表现-排除感染； 存在宿主因素72小时再次检测 阳性值 100pg/ml 有宿主因素和/或临床表现-感染，6-24小时复查 确认，动态监测一周两次 灰色区间 60-100pg/ml 结合临床动态观察，48小时后检测 - 危急值 ：建议将G试验两次 100pg/ml作为危急值报告。,G实验的局限性,1、试验局限性 该试验不能用于隐球菌和接合菌（毛霉、犁头霉和根霉）感染。 2、干扰因素 对于黄疸、溶血、乳糜血标本，可干扰试验结果。 3、假阳性原因有 （1）静脉制剂（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等） （2）某些细菌败血病患者（尤其是链球菌败血症） （3）抗肿瘤类药物（香菇多糖、裂殖菌多糖） （4

9、）磺胺类、阿莫西林/克拉维酸、多粘菌素、厄他培南、复方新诺明、头孢吡肟、头孢唑林 （5）蘑菇类食物,对策： 1,动态监测葡聚糖变化，建议每周2次 2,结合临床症状，宿主因素以及其他检测方法 3,假阳性因素多，阴性预测值很高，可以有效 避免漏诊情况的发生,检测标本 血清(有严重黄疸，溶血，脂血的样本，建议重新采血。) 采集要求 1 使用专用的无菌无热原真空采血管; 2 用药治疗前; 3 空腹采血; 4 透析前采血。,采血要求,9.杨莉，China Journal Of Pharmaceutical Economics;2009（2）：31-35,三、 相关指南,相关指南,欧洲指南,G试验已作为微

10、生物学证据列入欧洲IFD的诊断指南。,中国感染与化疗杂志 2008 年 9 月 20 日第 8 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother, September 2008, Vol. 8, No 5 侵袭性真菌病修订定义 欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC/ MSG)共识组 微生物学标准 直接检查( 细胞学、直接镜检或培养) : 1 . 痰液、支气管肺泡灌洗液、支气管刷标本、或鼻窦抽取液呈霉菌阳性, 显示下列中 1 项: 呈现真菌成分显示为霉菌 培养检出霉菌( 即曲霉、镰刀霉、接合菌和赛多孢菌) 间接检查( 检

11、测抗原或细胞壁组分) 2. 曲霉病: 血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液标本检测出半乳甘露聚糖抗原 3. IFD, 除外隐球菌属和接合菌: 血清1,3-D 葡聚糖检测阳性。,相关指南,美国指南,G试验已作为微生物学证据列入美国IFI的诊断指南。,传染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info, Vol. 27, No. 1, February 28, 2014 2013年美国感染性疾病微生物学实验室 诊断应用指南简介 病原及标本处理部分 表6医疗相关和医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎实验室诊断 Table 6 Laboratory diag

12、nosis of healthcare -associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia,相关指南,中国指南,G试验作为诊断标准已纳入肺部真菌感染患者诊断标准与治疗原则中。,中华结核和呼吸杂志 2007 年 11月第30卷第 11期 Chin J Tuberc Respir Dis，Novembert 2007 , Vol.30, No. 11 肺真菌病诊断和治疗专家共识 呼吸病 学分会感染 学组 中华结核和呼吸杂 志编辑委 员会 共识中声明，G试验(1，3-D葡聚糖)、

13、GM试验阳性是肺部真菌病的临床诊断中微生物学证据之一,2012年卫生部对抗菌药物分级管理政策,药物分级： 1 非限制使用级如，青霉素，苯唑西林 氟康唑 2 限制使用级 如，哌拉西林/他唑巴坦 伏立康唑 3 特殊使用级 如，亚胺培南 卡泊芬净 送检率： 1 特殊级抗菌药物使用前送检率=80% 2 限制级抗菌药物使用前送检率=50%,临床微生物送检率项目： 血清真菌G实验或GM实验.,G试验的应用与评价,1.对于念珠菌血症, G试验检测是首选检查 J. Clin. Microbiol. 2008,46:10091013. 2. BG值升高出现在临床症状和HRCT检查发现之前。 Clin Micro

14、biol，2005，43(1):299305 3. 对粒细胞缺乏患者建议进行为期3周每周2次检测BG水平。 Clin Infect Dis，2004，39(2)：199205,G试验已经成为诊断IFD的重要检测手段,革兰氏阴性菌（内毒素）检测,1，内毒素检测的研究背景 2，结果判读及趋向性意义 3，临床意义 4，小结,n=140,n=127,n=85,革兰阴性杆菌,革兰阳性球菌,各类真菌,入住ICU易导致患者发生革兰氏阴性菌感染 一项对自2002年1月至2003年3月某医院ICU的352份阳性标本进行分析研究【2】，其中检出革兰阴性杆菌140株，革兰阳性球菌127株，各类真菌85株。,【2】朱

15、建一等。临床检验杂志。2004;22(5)。,39.8%,36.1%,24.1%,定义,细菌内毒素（ Endotoxin ）是G-菌细胞壁上的特有结构，内毒素为外源性致热原，它可激活中性粒细胞等，使之释放出一种内源性热原质，作用于体温调节中枢引起发热。内毒素的主要化学成分为脂多糖（LPS）中的类脂A。,体内内毒素的来源,1 发热反应 2 全身性炎症反应综合症（SIRS） 3 代谢性酸中毒 4 感染性休克 5 弥漫性血管内凝血（DIC) 6 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 7 多器官功能衰竭（MODS）,内毒素检测的临床应用,内毒素临床相关疾病,肺炎、胆囊炎、烧伤合并感染、穿孔性腹膜炎、化脓性胆管炎、肝脓肿、 肾盂炎等。,梗塞性黄疸,肝炎、肝硬化等,致死性感染性休克、 全身炎症综合征（SIRS)、 弥散性血管内凝血（DIC）、 全身多器官功能障碍（MODS）等,内毒素血症,内毒素血症,肝脏疾病,胆道疾病,局部性细菌感染,急性胰腺炎，阻塞性肺炎,其他,内毒素检测的临床意义,体液内毒素水平增高是G-菌感染的一个重要的指标，不仅可用于感染类别的鉴别诊断，也可用于感染控制和病情转归的判定。内毒素水平的检测应是一系列连续动态的检测过程。,