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1、腹部创伤,更多精彩就在这里http:/ 开放伤，以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口。开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。,闭合伤，系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类。与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义。因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确。闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的。如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后
2、果。,临床表现,1、单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿、痛和压痛，有时可见皮下淤斑。它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休克等表现。 2、伴有腹腔内脏器损伤时，其临床表现取决于受损脏器的性质和受损程度不同而异、大体上说，腹内实质性脏器（肝、脾、肠系膜等）破裂的主要临床表现是内出血，常表现以休克为主，腹内空腔脏器损伤（肠胃、胆囊、膀胱等）破裂的主要临床表现是腹膜炎等。,3、恶心呕吐、空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。 4、腹胀 早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产
3、生肠麻痹后，腹胀常明显。腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。 5、腹部压痛、反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征 除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征。压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。,6、肝浊音界消失 肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。 7、移动性浊音 伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据、破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。 8、肠鸣音减弱或消失 早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失,诊断,了解受伤过程和取得体征是
4、诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施（如止血、输液、抗休克、维持呼吸道通畅等）同时进行。腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治疗。,闭合伤,有无内脏伤 多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易。这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的。值得注意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏
5、器损伤的表现可能被掩盖，或因伤者，陪伴者，甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况。例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状；合并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困难，使人们的注意力被引至胸部；合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况。为了防止漏诊，必须做到：,（1）详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理。伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。 （2）重视全身情况的观察，包括脉率、呼吸、体温和血压的测定，注意有无休克征象。 （3）全面而有重点的体格检
6、查，包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是否有阳性发现等。还应注意腹部以外部位有无损伤。 （4）进行必要的化验检查。腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞、血红蛋白，红细胞压积等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升。尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤。胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。,以下情况考虑腹内脏器损伤,早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）； 有持续性剧烈腹痛、恶心、呕吐和腹胀等症状者。 明显的腹膜刺激征者。 有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者； 有呕血、尿血或便血者； 直肠指诊在直
7、肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者； 受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。,.什么脏器伤,外伤后腹部都有固定压痛区，且伴有不同程度腹肌紧张，常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤。实质脏器如肝、脾等的损伤，主要表现为出血，出血量多则逐渐呈休克状态，单纯实质脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。因此必须严密观察伤情及体征的变化，定期测量脉搏，血压、血象。血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心、呕吐等。空腔脏器如胃肠，胆道的损伤，主要表现为腹膜炎。临床上出现剧烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有
8、明是的压痛，反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失等征象 。,以下表现确定那类脏器破裂,有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃、上段小肠、下端小肠或结肠； 有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤； 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见； 有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。,是否有多发性损伤,现代工农业生产方式或交通工具的发展，多发损伤的发生率日益增高，各种多发损伤可能有以下几种情况：腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外
9、，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外受损累及腹内脏器。不论哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果。提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。,常用的辅助检查,诊断性腹腔穿刺及灌洗 放射线检查 超声波检查 此外，有条件的还可以进行放射核素扫描，腹腔镜检查等,诊断性腹腔穿刺及灌洗,诊断性腹腔穿刺阳性率可达90%以上，故对诊断腹腔内脏有无损伤和那一类脏器的损伤有很大帮助。只要怀疑有腹腔内脏损伤，一般检查方法尚难明确诊断的情况下均可进行此项检查。但在严重腹胀或有肠麻痹，或既往有腹腔严重感染及做过大手术，疑有广泛腹腔粘连的情况应慎重。,放射线检查,腹部创伤的伤员如条件允许
10、均应行胸腹部的X线平片摄影。胸部平片可观察到下位肋骨骨折。腹部平片可观察到膈下积气，某些脏器的大小，形态和位置的改变。这些对于腹内脏器损伤的诊断有一定帮助。有条件的地方还可行选择性动脉造影，对内脏出血的部位有一定的诊断价值；尿道膀胱造影可帮助诊断尿道膀胱损伤；甚至可行CT检查。,超声波检查,对内脏的外形，大小，腹腔内积液的检查有一定帮助，但假阳性和假阴性较多。,火器伤,腹部战伤以穿透伤为主，因为腹部有伤口，诊断一般不困难，从伤口的部位和伤道方向，结合受伤当时的姿势可以判断腹内有无脏器伤，若伤口内有内脏脱出，流出肠内容物或较多的血液，诊断便可肯定。,野战条件诊断应注意,野战条件下由于设备简单，腹
11、部创伤的诊断主要依赖临床体检 对可疑的腹部创伤要尽快做出果断的处理决定 尽早进行剖腹探查 战时腹部闭合伤或伤口在会阴部，臀部，阴毛区的伤员，如腹部有刺激征存在则应仔细判断，不要漏诊或误诊 战时剖腹探查的适应症应较平时适当放宽，以免漏诊，漏治,治疗,急救：首先注意检查有无立即威胁生命的情况存在，并应迅速予以处理，要注意检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅，如有开放性气胸，明显的外出血等立即威胁生命的情况时，应迅速予以处理。四肢如有骨折，在搬动前应初步固定。休克发生前应积极预防休克，保持伤员安静，止痛（未明确诊断前，禁用吗啡等止痛剂）和补充液体，当休克发生后，
12、必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能。,当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖，然后用军用碗（或用宽皮带作为保护圈）盖住脱出之内脏，防止受压，外面再加以包扎。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔，因此时的主要矛盾是肠坏死而不是感染。,诊断性腹腔穿刺及灌洗方法,腹部外伤伤员后送时卧位,腹部火器伤急救包扎法,早期处理,检伤分类和术前处理应同时进行，检伤分类的目的是判断有无内脏伤，使有适应证的伤员尽早手术。内出血
13、在和内脏内容物刺激都可出现休克，这类伤员应紧急剖腹手术，但手术必然会加重休克，因此必须先输血或血浆代用品，将血压提升到90毫米汞柱以上，方行手术，如经过抢救，血压仍升高不到90毫米汞柱，表示有持续内出血，而且出血速度很快，应在加强抗休克的同时进行剖腹止血处理内脏伤，只有止住了血，才能控制休克。,手术前准备,手术前准备主要是抗休克、其措施为： 保持呼吸道通畅、吸氧； 立即用粗针头作静脉穿刺或静脉切开，建立一条通畅的输液通路，并抽血行血型鉴定，交叉配血； 立即静脉快速滴注平衡盐溶液或右旋糖酐5001000毫升，随即输血，在多数病人血压能够回升； 安放留置导尿，记录每小时尿量； 放置胃管，接吸引器进
14、行胃肠减压； 术前使用有效的抗菌素，开放性腹部外伤者，应注射破伤风抗毒素。,手术治疗,一般腹壁损伤的治疗，可按其它部位软组织损伤处理原则进行治疗。腹腔内脏损伤常需要进行手术治疗剖腹探查术。剖腹探查的适应证如下：（1）有明显的腹腔内脏损伤的征象者；（2）休克经治疗，血压仍不升，或上升后又下降，未能查出腹部外出血征象者；（3）观察中的伤员出现上述情况者 手术切口：一般剖腹探查多采用正中或正中旁切口，操作简单，出血少便于探查，开关腹快，又可根据情况延长切口。,探查,剖腹探查手术要求动作迅速、准确、轻柔、既有重点，又要按一定次序进行以免遗漏。特别要注意探查胃后壁，贲门附近、胰腺、十二指肠和升、降结肠后
15、壁及外侧壁、结肠肝、脾曲部位，肠系膜连接处的肠壁等损伤。,原则,内脏损伤的处理是按“先止血，后修补”的原则，腹腔内的大量血液，应迅速吸出，并用手捧出血块，然后逐一检查实质脏器。,根据腹腔内容物判断损伤,切开腹膜时，有大量血液自腹腔溢出，表示有实质性脏器或大血管破裂； 有气体或消化道内容物溢出，表示胃肠道破裂； 有胆汁样液体时，表示有胆道系统或十二指肠破裂； 有粪样液体或粪臭时，表示有回肠下端或结肠损伤； 有尿液或闻到尿味时，表示有输尿管或膀胱损伤。,探查顺序,脾、肝、肠系膜，盆腔脏器，再切开胃结肠韧带进入网膜囊检查胰腺；如发现出血来自腹膜后，应切开后腹膜清除血肿，并探查肾脏及腹膜后大血管。找出出血点彻底止血。然后再顺序检查空腔脏器。从上腹部开始检查胃之前后壁，十二指肠、空肠，回肠逐段向下。最后检查结肠或直肠，发现胃肠壁破裂时，应暂时用肠钳夹住裂口，防止更多的胃肠内容物流入腹腔，待检查完毕后再行处理。,
