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1、源流并重论伤寒话临床,成都中医药大学 郭子光,概述,仲景伤寒论体现中医辨证论治的最高水平，导致中医临床医学沿着个体化治疗方向自成体系地发展，吸引古今中外学者七百余家对其研究、阐释，派生著作一千余种，尽皆推崇备至，称其为“医门之规矩”，“方书之祖”，视其为衡量造诣深浅之标尺。 然而，众所周知，一个确定性很高的完整体系的形成，是需要过程和实践的，以仲景所处后汉时期那种动荡年代的环境条件，不可能一步到位达到如此之高的学术境界，具有如此强大的生命力！ 本文将通过源流并重地探索，阐明伤寒论原来是一部不断发展的、与时俱进的、古今众多医家的经验与智慧的集成，并结合临床展现其高水平的个体化诊疗特色，代表了当今
2、医学科学的前沿理念和发展方向。,一、伤寒论发展的历史沿革,（一）针对狭义伤寒的苦酸派与辛甘派 根据晋太医令王叔和（公元201280年）与张仲景（公元150219年）先后同时代，而著针灸甲乙经的皇甫谧（公元215282年）则与王叔和同时代人，皇甫氏在其“序”中云：“近代太医令王叔和撰次仲景选论甚精，指事施用”，并五处提到“仲景”之名，且隋书经籍志记载了好几种仲景伤寒书，旧唐书经籍志和新唐书艺文志都载有王叔和撰编的仲景书名。这些资料表明，仲景著伤寒和叔和整理伤寒是毫无疑义的。,据日本学者冈田研吉等经历二十多年，广泛涉猎宋以前有关伤寒文献研究，所著宋以前伤寒论考一书指出，针对狭义伤寒的诊治，古代存在
3、以阮河南为代表的苦酸派和以张仲景为代表的辛甘派，两派各有特点，主要表现在治法与用药上。,该书引用外台秘要卷三记载阮河南的一段话，最能体现两派治法与用药的主张：“阮河南曰：疗天行，凡除热解毒，无过苦酢之物，故多用苦参、青箱、艾、葶苈、苦酒、乌梅之属，此其要也。夫热盛非苦酢之物，则不能愈。热在身中，既不时治，治之，又不用苦酢之药，如救火不以水也，必不可得脱免也。又曰：今诸疗多用辛甜，姜、桂、人参之属，此皆贵价，难得常用，比行求之，转以失时。而苦参、青箱、葶苈子、艾之属，所在尽有，除热解毒最良，胜于向贵价药也。前后数参并用之，得病内热者，不必常按药次也，便以青箱、苦参、艾、苦酒疗之，但稍与促其间耳，
4、无不解”。,所谓“天行”，即指急性流行性传染病，属伤寒热病之类。 上述引文表明，对这类传变迅速，往往层次不清的暴急病证的治疗，苦酸派强调攻邪气，用汗吐清下之法，不分层次深浅，迅速顿挫病势为目标，用药则强调苦酸之品； 辛甘派注重扶正气，兼用补法，用药缓和，多是辛甘发散之品。,笔者查阅文献，发现苦酸派擅用苦酸药发汗，涌吐剂治急性热病重证，在外台秘要卷三有多处记载外，也吉光片羽地见于后世著作中。如宋代伤寒名家庞安时伤寒总病论，治温毒重证所用苦参石膏汤，集汗清吐下法于一方之中使用，显然是采用了苦酸派的主张。,冈田氏等研究了从汉至唐宋的气候变化，认为随着时代的变迁，医学趋向于避开过激治法（指吐下法）的理
5、念，而有补法与和法的产生。于是苦酸派逐渐沉没，辛甘派跃居主流，仲景伤寒论则成独著。这样的诠释有一定道理，但笔者认为，苦酸派沉没与辛甘派兴起，尚与下述三个关键人物有关：王叔和、孙思邈和刘完素。,王叔和作为当时的伤寒大家，又执掌太医令（相当于卫生部长），他搜集编次的仲景之书，当然具有“权威”性，其声望与地位使其更易流传，乃是常理。 从唐代名著千金、外台等收载的内容看，此时苦酸派仍有相当大的影响，在治疗伤寒热病方面，两派几乎旗鼓相当。,百岁老人孙思邈作为唐代最“权威”的医学大家，晚年在千金翼方序论中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰
6、。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效”对仲景伤寒评价如此之高，而对苦酸派用凉药又如此贬低，一下子就把辛甘派的学术地位大幅提高。这对宋金时期的医学影响很大，以致研究、应用仲景伤寒，蔚然成风，出现庞安时、许叔微、朱肱、成无己等一批著名伤寒家。,作为伤寒家，又是公认的河间学派开山的刘完素，尊仲景为“医圣”，将仲景毫无异议地挺到至高无上的地位之后，仲景的书便是具有绝对权威的“经典”著作，成为往后千年研究不息的热点独著，于是苦酸派连同其擅用吐下法治暴急重症的经验，也就逐渐被淡忘而沉没于历史之中了。,（二）针对广义伤寒的宋版伤寒论,冈田氏等所谓宋版伤寒论（简称宋
7、版），实指北宋校正医书局孙奇、林亿等校刊的仲景伤寒论多种版本的总称，包括宋治平本伤寒论、成注本注解伤寒论（均为22篇、397条、112方），以及晚出的日本康平本伤寒论（12篇、无辨脉、平脉和“可与不可”诸篇）等。其所提出宋版是对之前仲景伤寒论大幅修订而成的论断，从其理法方药各个层面的演变来看，所提供的论据是充分的，且表明宋版的修订是仲景伤寒学术水平的大大提高与发展。,例如，该书指出，阳明病“胃家实”是从宋版开始的，此前如圣惠、千金等，都是提的“胃家寒”，一字之别，却是病机理论的提升。再如，“心下痞鞕”，以“鞕”代“坚”也是从宋版开始的，改动一字，却更准确的描述了临床症状。,尤其是在方证的药物组
8、成和脉证指标以及应用选择等方面，做了大量而严谨的规范工作，使方证应用更符合临床实际。例如，“仲景伤寒论，伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。方：柴胡半斤，栝楼根四两，桂心三两，黄芩三两，牡蛎三两，甘草炙二两，干姜三两。”（外台秘要卷一）此方宋版定名为柴胡桂枝干姜汤，对其脉证修订为“伤寒四五日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是针对少阳病未解，又引起水邪与热邪错杂于三焦之域形成的证候。,与此同时，对每个汤方的使用选择，包括“主”（最适宜即首选方）、“宜”（较为适宜的方）、“与”（可试与治疗
9、的方）、“属”（属某方治疗范围）等层次，加以严格规范。诸如此类修订，绝不是简单的药味增减和文字改动，而是众多医家临证经验与智慧的凝聚与判定。 可以得出这样的结论：宋版是一部以王叔和整理编次的仲景伤寒论为基础的众多医家的集体创作。于是，针对狭义伤寒的仲景伤寒论，便发展成为针对广义伤寒的宋版伤寒论了。,众所周知，广义伤寒包括了温病，“温病证治，散见六经”（柯韵伯伤寒论翼），但毕竟详于寒而略于温。 宋元时一些著名伤寒学家庞安时、刘完素、王履等，都明确提出过寒温分治之论。于是，从广义伤寒中酝酿形成温病学派已是必然趋势。 到明末清初，大江南北，多次温热成疫，猖獗流行，有吴有性、叶桂、吴瑭、薛雪等，提出卫
10、气营血、三焦辨证，创造了辛凉解表、透热转气、凉血散血、滋养胃阴肾液、熄风豁痰、开窍醒脑，以及芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿等治法，完善了温病学术体系，是中医治疗外感热病的突破性进展，而成为“羽翼伤寒”（吴瑭语）的温病学派。,（三）伤寒杂病合论,明清时期，研究伤寒，蔚为壮观，围绕伤寒论编次注释，研究方法，六经本质等问题，展开了热烈的论争，形成不同的流派，客观上促进了伤寒理论与实践的发展。,以方有执、喻昌为代表的“错简重订”派：认为王叔和编次的伤寒论（实指宋版）“颠倒错乱殊甚”，加以“重修考订”。 以陈修园为代表的“维护旧论派”：认为叔和编次的有严格的科学性、逻辑性，“如神龙出没，首尾相应，鳞甲森然
11、，兹不敢增减一字，移换一节。” 介于二派之间，成就更高一筹的则是以柯韵伯为代表的“辨证论治派”：认为伤寒论的精神实质是辨证论治，只要有利于辨证论治的运用，其错简真伪就不是主要问题。,柯氏最富创新精神，首倡六经“提纲证”概念、“阴阳总纲”说、“三阴合病”说，并“按方类证”，处处立足临床实用。尤其是他突破了以往医家认定伤寒论是一部辨治外感热病专书的规范，认为“仲景六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病咸归六经节制”，主要论据是六经提纲证，只有太阳病的提纲证反映外感病，其他五经都以内证为提纲；论中杂病甚多，如结胸、痞证、发黄等，外感可引起，内伤杂病亦可发生；伤寒大法，外感内伤各科疾病概莫能外，如
12、“外证不解，当先解外”，又如汗家、淋家、疮家、亡血家不可发汗的法则等，各科疾病治疗都当遵循。由此证明仲景伤寒论是一部伤寒杂病合论。他断言：“凡条中不贯伤寒者，即与杂病同义”。,（四）寒温统一论,如果说，寒温分治，创建成独立于广义伤寒之外的温病学术体系，是中医诊治外感热病的一次大发展，那么，倡导寒温统一论，则又是正在酝酿的另一次推陈出新的升华。其实，伤寒与温病在临床上并没有绝对的界限，寒温经常互相渗透，或是在疾病过程中不同阶段上表现或寒或温而已。,早在清代末年，俞根初、丁甘仁等就曾主张寒温结合，认为这是临床需要。上世纪八十年代，伤寒学家万友生提出“寒温统一论”、裘沛然提出“伤寒温病一体论”，犹如
13、一石激起千重浪，掀起一场十分热烈的寒温统一的争鸣。这场争鸣实际上是过去寒温分治论争的继续，集中在两个问题上，即寒温能不能统一？如何统一？主张不能统一者多是温病家，他们把寒温不同的一面看得多，却忽视了寒温统一的一面，实际上伤寒温病都是外感热病，必定具有共同的基础,一种主张是把外感寒温与内伤杂病全部统一于六经之内；另一种主张是只统一热病，包括外感寒温和杂病中的热病，创立一门新学科中医热病学。后一种主张获得普遍认同。至于具体如何统一？大约提出有五种方案：一是六经统一论，二是卫气营血统一论，三是八纲统一论，四是脏腑气血统一论，五是另立体系，包括以现代医学生理解剖系统统一寒温等。,寒温如何统一？,笔者认
14、为，清代以前的伤寒家所处的自然、社会和学术环境，基本没有什么变化，观察到的完全是疾病的自然过程，而随着时间的推移已今非昔比了。首先是气候的变化，变得四季不分明了，春开夏花，夏开秋花，冬吃夏菜，夏吃冬菜是常事。其次是人口密度大，流动性大，紧张、忙碌、熬夜、饮食杂乱。而在既病之后，一般首选家中自备方便服用的中成药、西药，不行则去找西医打针服药，再不行才来看中医，如此等等，对疾病自然过程的干扰及其发病的影响是很大的，病因病机比过去复杂得多。所以，伤寒论描述的有些证候及其传变、转归的规律，今天看不见了。,例如，太阳病不解，随经入腑，当出现蓄水、蓄血二证，甚或直传少阴，就很少见了。据笔者居处蜀地所见，突
15、发外感高热的病证（多系病毒感染之类），多是寒温合邪，三阳合病，很少见到纯寒纯温或只表不里的证候，多年来逐渐形成一个寒温通治，三阳通解的相对固定的处方，用之多验： 柴胡2030g，葛根20g，羌活15g，防风15g，金银花30g，连翘15g，大青叶20g，板蓝根2030g，黄芩20g，生石膏4050g，知母15g，法半夏1015g，甘草5g，稻芽30g。1日1剂，水煎2次，日3夜1与服。一般服药1剂即退热，若服2剂后高热不退，加服紫雪丹1粒、熊胆0.51g，共溶化冲服。,当然，笔者是赞同寒温统一观点的，常用寒温合法治疗多种外感内伤病证取得较好疗效，认为随着实践经验的积累，寒温统一自然水到渠成。,
16、伤寒学术发展如下图：,（宋以前） 狭 义 伤 寒辛甘派 苦酸派（张仲景） （阮河南）（宋代） 广义伤寒（宋本伤寒论）（清代）伤寒杂病合论 温病学派（明末清初）（近现代）寒温统一论（正在酝酿中）,二、伤寒论的个体化诊疗特色,仲景伤寒论发明并经历代医家不断充实、完善的中医辨证论治体系，是在宏观领域里个体化诊疗的典范。中医学之所以持久不衰，至今卓然自立，其源盖出于此种先进理念，更切合人类疾病的诊治。超级繁荣的西方医学，到现在才认识到个体差异在疾病治疗中的重要性，预示着个体化诊疗是未来医学发展的方向。,众所周知，所谓辨证论治，就是辨别“证候”进行治疗，其核心理念是扶正祛邪、调整阴阳、因时因地因人制宜。 所谓“证候”，是人体对致病因素和病理损伤的宏观反应状态，仲景伤寒几乎全部立足于分析阴阳消长（包括阴阳多少、层次深浅、升降出入等）而确定出各种“证候”及其转化规律。“证候”实际上就是不同的体质在不同的时间环境条件下，对致病因素和病理损伤及其转化的应答反应。所以，“证候”实际上是机体疾病的个性与共性，整体与局部，内因与外因的综合表现。,
