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1、流行性乙型脑炎 （epidemic encephalitis B),概述,国际上称日本脑炎 乙型脑炎病毒引起 脑实质炎症为主要病变的急性传染病 蚊虫叮咬传播 有严格的季节性，夏秋季流行，集中于7、8、9三个月，十岁以下儿童最易感染。 临床特点：高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征 可有后遗症,病原学,病原体：乙脑病毒。黄病毒科，嗜神经病毒 乙脑病毒于1935年在日本发现，故又称为日本乙型脑炎。 在我国1940年从脑炎死亡病人的脑组织中分离出乙脑病毒，证实本病存在。 乙脑病毒属披膜病毒科黄病毒属 ，呈球型，直径2030nm，核心含单股RNA，有衣壳。 病毒在外界环境中抵抗力不强，5630分
2、钟或1002分钟即可灭活。但对低温和干燥的抵抗力很强，用冰冻干燥法在4冰箱中可保存数年。 抗原性：抗原性稳定，感染后产生三种抗体,流行病学,主要传染源者是家畜、家禽。(人被感染后仅发生短期病毒血症且血中病毒数量较少。 ) 猪是屠宰而种群更新快。自然界构成猪蚊猪的传播环节。在流行期间，猪的感染率100%，马90%以上。 病毒在蚊体内增殖，可终身带毒，甚至随蚊越冬或经卵传代。此外蝙蝠也可作为储存宿主。 人畜共患的自然医源性疾病。,流行病学,传播途径：蚊虫叮咬虫媒传染病，蚊子是主要传播媒介。是乙脑病毒的长期储存宿主。三带喙库蚊,流行病学,人群易感性：普遍易感。 感染后多呈隐性感染。 感染后免疫力持久
3、 发病年龄：2-6岁儿童发病率最高。 接种疫苗后，发病特点的变化,流行病学,流行特征： （1）主要分布在亚洲。在我国-长春连线以南仅东北北部、青海、新疆及西藏等地未见本病报告。 （2）本病有严格的季节性8090%的病例都集中在7、8、9三个月内。 （3）乙脑呈高度散发性，同一家庭同时有两个患者罕见。,发病机制,人 蚊虫叮咬 病毒进入人体单核巨噬细胞系统入血 病毒血症血脑屏障中枢神经系统 病原体：病毒的数量、毒力 人体：机体的免疫力、防御功能 免疫力强：隐性感染或轻型病例 免疫力低下：侵入中枢神经系统,病理解剖,大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重 神经细胞病变：变性、肿胀、坏死。坏死软化灶 细胞浸
4、润和胶质细胞增生：“血管套” 胶质小结 血管病变： 脑水肿 栓塞 局部淤血、出血。,病变以脑实质炎症为主，间脑、中脑病变重。神经细胞呈广泛变性（胞浆内Nissl小体消失）和坏死,脑实质病变较重，脑膜病变较轻，脊髓病变轻。,细胞浸润和胶质细胞增生。L和M为主（血管套）。,细胞浸润,小胶质细胞增生，包围及吞噬变性坏死的神经细胞，并可形成胶质结节。,胶质细胞增生,脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓。,血管病变,临床表现,潜伏期：4-21天，平均10-14天 在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数人感染后不出现症状，为隐性感染，但机体可获得
5、免疫。 较典型病例的病程大多为两周左右。,临床表现,典型乙脑的临床表现：分四期 初期 极期 恢复期 后遗症期,初期（病程第1-3天）,高热：一般起病较急，以发热开始，少数可先出现轻度头痛，不适或胃纳差，恶心等前驱症状，然后开始明显发热。热度上升快，12d内高达3940，持续不退。头痛、恶心、呕吐 嗜睡、精神倦怠 颈强、抽搐：幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐,极期（病程第4-10天）,高热 意识障碍 嗜睡、昏迷。 惊厥或抽搐；高热、脑实质炎症、脑水肿 呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭。脑疝 神经系统症状和体征：在病程10天内出现高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状,（1）高热,体温高达3940以上。 热
6、度越高， 热程越长, 则病情越重。,(2)意识障碍,大多数人在起病后13天出现不同程度的意识障碍，如嗜睡、昏迷。嗜睡常为乙脑早期特异性的表现。一般在710天左右恢复正常，重者持续1月以上。 昏迷的深浅，持续时间的长短与病情的严重性和预后呈正相关,(3)惊厥或抽搐,A、手、足、面部抽搐或惊厥； B、全身性阵发性抽搐或全身强直性痉挛。,(4)呼吸衰竭, 是乙脑最为严重的症状，也是重要的死因。主要是中枢性的呼吸衰竭，可由呼吸中枢损害、脑水肿、脑疝、低钠性脑病等原因引起。表现为呼吸表浅，节律不整、双吸气、叹息样呼吸、呼吸暂停、潮氏呼吸以至呼吸停止,(5)脑膜刺激征,较大儿童及成人均有不同程度的脑膜刺激
7、征。婴儿多无此表现，但常有前囱隆起。,(6)其他NS症状和体征,（1）锥体束受损-肢体痉挛性瘫痪、肌张力增强，巴彬斯基征阳性。少数人可呈软瘫。（2）小脑及动眼神经受累-眼球震颤、瞳孔扩或可缩小，不等大，对光反应迟钝等；（3）植物神经受损-尿潴留、大小便失禁；浅反身减弱或消失，深反射亢进或消失。,恢复期,2周左右可完全恢复 重症病人可出现恢复期症状，多6个月内恢复,后遗症期,虽经积极治疗，部分患者在发病6个月后仍留有神经、精神症状，称为后遗症。发生率约520%。以失语、瘫痪及精神失常最为多见。如继续积极治疗，仍可望有一定程度的恢复。,乙脑的临床类型,实验室检查,血常规： 白细胞总数升高（10-2
8、0109/L）。 早期中性粒细胞为主，之后淋巴细胞占优势 脑脊液：病毒性脑炎的脑脊液改变。 压力升高，外观透明或微混浊 白细胞数轻至中度增多，50-500106/L 糖和氯化物正常,实验室检查,血清学检查 特异性IgM抗体测定：早期诊断。重型检出率低 其它抗体的检测：流行病学调查 病毒分离： 发病初血液或脑脊液分离病毒可阳性。死后6 h内脑组织穿刺分离病毒可阳性，也可作回顾性诊断。 脑脊液和血中不易分离到病毒,并发症,支气管肺炎 肺不张 败血症 泌尿系感染 褥疮 应激性溃疡，上消化道大出血,诊断,流行病学资料：季节性，年龄分布 临床表现：主要症状和体征 实验室检查： 白细胞和中性粒细胞增高，
9、脑脊液符合无菌性脑膜炎改变， 血清学检查辅助诊断,鉴别诊断,中毒性菌痢：起病更急，感染中毒性休克。便检可见白细胞 结核性脑膜炎：无季节性，脑膜刺激征为主，结核病史。结核性脑膜炎脑脊液改变 化脓性脑膜炎：冬春季，淤点、淤斑。化脓性脑膜炎脑脊液改变 其它病毒性脑膜炎：免疫学检查，病毒分离,预后,轻型、普通型预后良好 重型、暴发型病死率高。 病后可留有后遗症,治疗,治疗原则：积极对症治疗和护理。重点处理好高热、抽搐和呼吸衰竭。 三个重要症状，可互相因果，形成恶性循环，因此必须及时发现，抓住主要矛盾 。 一般治疗 对症治疗,病室应安静，对病人要尽量避免不必要的刺激。注意口腔及皮肤的清洁，防止发生褥疮。
10、注意精神、意识、体温、呼吸、脉搏、血压以及瞳孔的变化。给足够的营养及维生素。,一般治疗：,对症治疗,1降温 使室温控制在30以下，可采用室内放冰块、电风扇、空调等。 物理降温可用30%酒精擦浴，在腹股沟、腋下、颈部放置冰袋；也可用降温床或冷褥。 消炎痛12.525mg，每46小时一次。也可用牛黄清心丸、柴胡注射液等中药。 亦可取亚冬眠疗法，氯丙嗪及异丙嗪各0.51mg/kg/次，im,每46小时一次，同时物理降温，使T降至38左右。,2.抗惊厥或抽搐 （1）多数抽搐者，降温后即可止惊。 （2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，应及时吸 痰、保持呼吸道通畅。 （3）脑水肿或脑疝-脱水(20%甘露醇1
11、1.5g/kg静脉注射或快速静滴。)必要时气管切开。 （4）脑实质炎-抽风-中药、新针治疗。予镇 静剂或亚冬眠疗法。频繁者可同时用氢考。 （5）低血钙引起的抽搐应及时补充钙剂。 （6）由脑性低血钠-抽风-3%盐水滴注。,镇静剂应用原则,（1）宜早用，在有抽搐先兆、高热、烦燥，惊厥及肌张力增加时，即与应用 （2）肌肉松弛后即停； （3）掌握剂量，注意给药时间。,给药剂量,（1）安定 成人1020mg/次，小儿0.10.3mg/kg/次，肌注，必要时静脉缓注，但不超过10mg。 （2）水合氯醛 成人1.52g/次，小儿50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻饲或保留灌肠。 （3）异戊巴比妥钠（阿米
12、妥钠）成人0.20.5g/次，小儿510mg/kg/次，稀释后静脉缓注（1ml/分），惊厥缓解即停注。注意观察呼吸，如减慢则立即停止注 （4）苯妥英钠：成人0.1g，每68小时肌注一次。有积蓄作用，不宜长时间应用。 （5）苯巴比妥钠、副醛、冬非合剂等可酌情选用。,3.呼吸衰竭的治疗 （1）保持呼吸道畅通 定时翻身拍背、吸痰、给予雾化吸入以稀释分泌物。 （2）给氧 一般用鼻导管低流量给氧。 （3）气管切开 凡有昏迷、反复抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致发绀，肺部呼吸音减弱或消失，反复吸痰无效者，应及早气管切开。 呼吸兴奋剂 在自主呼吸未完 全停止时使用效较佳。可用洛贝林、可拉明、利他林等。,（5）血管
13、扩张剂 东莨菪碱、山莨菪碱有一定效果。 前者成人0.30.5mg/次，小儿0.02 0 .03mg/kg/次，稀释后静注，2030分钟1次； 后者成人20mg/次，小儿0.51mg/kg/次，稀释后静注，1530分钟1次,（6）应用脱水剂：脑水肿所致颅内高压是乙脑常见的征象，亦为昏迷，抽搐及中枢性呼吸衰竭的原因，并可形成脑疝，故应及时处理。方法：20%甘露醇或25%山梨醇，12g/kg次，1530分钟推完，每46小时一次。有脑疝者可用23g/kg。应用脱水疗法注意水与电解质平衡。 （7）必要时应用人工呼吸机,其他药物,纳络酮 能有效拮抗内啡肽，增加脑血流量及脑灌注量，尚能直接作用于神经细胞，稳
14、定细胞膜对钙离子通透性，增加环磷腺苷含量。在常规治疗基础上加用纳络酮，每12或明或24小时1次，静脉滴注，有频繁抽搐或深度昏迷者连用56天。 维生素C及维生素B6 大剂量维生素C可中和氧自由基，减轻缺血再灌注引起的线粒体功能障碍，减轻脑细胞损伤。维生素B6能提高脑内伽玛氨基酸含量，使脑内抑制物质浓度增高，降低惊厥阈值达到止痉作用。 胸腺肽 能促进免疫功能，可产生巨噬细胞移动抑制因子，增加干扰素、T细胞生长因子及淋巴毒素的形成。 双嘧达莫 具有广谱抗病毒活性，能抑制病毒特异性增殖过程，诱生干扰素，增加机体对病毒的免疫功能。,恢复期及后遗症的处理,（1）药物治疗28.75%谷氨酸钠注射液、谷氨酸片
15、、烟酸 等促进血管神经功能恢复。 兴奋不安者可用安定、利眠宁或氯丙嗪。 有震颤或肌张力高者，可用安坦，东莨菪碱或左旋多巴，亦可使用盐酸金刚烷胺。 肌张力低者，可用新斯的明。 （2）新针疗法 神志不清、抽搐、燥动不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里。 上肢瘫痪者取穴安眠、曲池透少海，合谷透劳宫；下肢瘫痪者取穴大椎、环跳、阳陵泉透阴陵泉。 失语取穴大椎、哑门、增音。 震颤取穴大椎、手三里、间使、合谷、阳陵泉 （3）超声波疗法 应用超声波机每天治疗1520分钟，双侧交替，疗程2周，休息3天，可反复数疗程，据报道亦有一定疗效。 （4）功能锻炼。,预防,原则：灭蚊、防蚊及预防接种为主的综合措施 控制传染源：隔离病人，人畜分开 切断传播途径：防蚊、灭蚊 保护易感人群：预防接种，灭活疫苗,主动免疫：接种乙脑疫苗,疫苗来源：鼠脑灭活疫苗、地鼠肾细胞灭活疫苗、地鼠肾细胞减毒活疫苗 接种对象：6-12个月婴幼儿。初次进入流行区者 接种方法：1岁时首次免疫2针（1ml)，间隔12周；2岁时加强免疫1针(0.5ml)；610岁时再各加注1针(0.5ml )。 接种时间：乙脑开始流行前1个月完成 保护率：85-98% 注意事项：过敏，不能与伤寒菌苗同时注射，中枢神经系统疾患和慢性酒精中毒者禁用。,谢 谢！,
