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1、水、电解质及酸碱平衡与输液护理,六安市人民医院重症医学科刘正东,第一节 体液平衡,人体内环境的平衡取决于:,体 液电解质 神经-内分泌调节 动态平衡渗透压严重失衡会导致死亡!,何为体液( Body fluid )?,体液,就是人身体内的液体。包括唾液、 人奶、血液、淋巴液、尿液、脑脊髓的液体、胸膜的液体、腹膜的液体、关节的液体、羊水等等。人体体液总量约为体重的6070,男性60-70%,女性50%,新生儿可达体重的80%。,一、体液组成及分布,体液分布: 细胞内液(40%) 体液(60%) 血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%) 注:1.以上细胞内、外液的数值均为占体重的百分比2.细
2、胞外液称为机体的内环境(稳态)。,5,一、体液组成及分布,水 化学分子式 H2O电解质 细胞外液和细胞内液中的离子、蛋白质,6,细胞外液和细胞内液离子分布,7,细胞外液,功能性细胞外液:迅速与细胞内液进行交换 细胞外液无功能性细胞外液:缓慢与细胞内液进行交换,8,体液平衡及调节,1.水平衡一般成人24小时水分出入量表,2.电解质平衡 维持体液电解质平衡相关的电解质为Na+和K+。 Na+的一些特点: Na+是构成细胞外液渗透压的主要离子。 正常成人对钠的日需要量为4.5g。 摄入的钠增多,随尿排出的钠也增多;摄入的钠减少,随尿 排出的钠也减少;不摄入钠,随尿基本上不排钠。 K+的一些特点: K
3、+是构成细胞内液渗透压的主要离子 正常成人对钾的日需要量为34g。 摄入的钾增多,随尿排出的钾也增多;摄入的钾减少,随尿 排出的钾也减少。不摄入钾,随尿也会排出钾。,体液平衡及调节,一、体液平衡及调节:,水平衡的调节:神经-内分泌系统和肾进行 口渴:体液丧失 细胞外液渗透压增高,刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水 抗利尿激素的调节作用:促进远端肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收,减少水的排出,尿量减少 肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用:水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮 远曲肾小管钠的再吸收和排钾尿量减少,11,第二节 体液代谢的失衡,12,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水水不足 缺水
4、高渗性缺水 水和钠的 代谢紊乱 低渗性缺水水过多 水中毒,13,1、等渗性缺水,又称急性缺水,是外科病人中最常见的一种缺水。 失水=失钠,Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,14,(1)病因,严重的呕吐和腹泻 持续胃肠减压、肠梗阻 大量放腹水、胸水 大面积烧伤 大量出汗 利尿剂过量 腹腔感染,15,(2)临床表现,脱水征:口舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、弹性降低 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失6%-7%,及细胞外液的30%-35%时,会出现心率加快、低血压、休克酸中毒,16,(3)辅助检查,实验室检查:Na+及血浆渗透压正常,尿比重增高Hb、Hct升高,17,(4)处理原则,治疗原
5、发病,纠正缺水 补液量(ml)=(测得血Hb或Hct病前值)/正常值体重20% 1000 液体种类:0.9%NaCl(大量输入会引起高氯性酸中毒),平衡液 速度:第1个8小时补充总量的1/2,余量16小时匀速输入 尿量40ml后,适当补钾,18,(5)护理措施,维持正常体液量1)生理需要量:水2500ml,氯化钠4.5-9g,氯化钾2-3g,Gs150g左右;2)补充丧失量;3)补充继续丧失量:TS上升1,失水增加5ml;T40 ,补充600-1000ml液体,汗湿衣裤补水1000 ml液体,气切病人每日气道丧失水分700- 1000ml液体 改善营养状况:肠内或肠外营养。,19,2、高渗性缺
6、水,以水的丢失为主,失水失钠, Na+ 145 mmol/L,渗透压浓度320mmol/l(正常值:280320mmol/l) 病理生理改变,20,渗透压低,渗透压低,水,渗透压高,降低,水,(1)高渗性缺水的原因,水摄入不足:厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多:高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,21,(2)临床表现,轻度缺水:失水量为体重的2%4%,口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水:失水量为体重的4%6%,口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水:失水量为体重的6%以
7、上,除以上症状外,出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷,红细胞压积升高。,22,(3)辅助检查,实验室检查:Na+150mmol/l血浆渗透压320 mmol/l 尿比重、Hb、Hct轻度升高,23,(4)处理原则,治疗原发病,鼓励饮水,不能饮水者经静脉补充 补失水量计算(ml)=(测得血钠值正常血钠)值体重4 液体种类:5%Gs、0.45%低渗盐水 补液速度:第一日补给计算量的一半+需要量,35d补足 补水同时适当补钠,24,(5)护理措施,维持正常液体量1)密切观察并记录意识、生命体征、体重、出入量、尿比重;2)当出现T增高、BP低、HR快、皮肤弹性降低、尿量增多,常提示病情加重;3)尿量3
8、0ml 发热、休克、肾衰竭、昏迷等并发症4)补液过程中,注意肺水肿发生5)补充5%Gs时要监测血糖;6)应用利尿剂时注意补钾。,25,(5)护理措施,维持皮肤粘膜的完整性保持皮肤清洁,增加饮水,注意口腔卫生,每日观察并记录皮肤黏膜状况。不能下床者注意防止压疮发生。 防止意外损伤 监测情绪状态,以确定意识状态;血压低者辅助缓慢坐起,避免体位性低血压;有意识障碍的应采取适当的保护措施。,26,3、低渗性缺水,定义:水和钠同时缺失,但缺水少于缺钠,故血清钠低于正常范围,细胞外液呈低渗状态,又称慢性或继发性缺水。失水失钠,Na+ 135 mmol/L ,血浆渗透压280mmol/L 病理生理改变,渗透
9、压低,渗透压高,水,水,升高,(1)低渗性缺水病因,消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水:尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他:大量出汗、反复放胸水、腹水,28,(2)临床表现,轻度缺钠:血清钠135 mmol/L以下,自感软弱、乏力、头晕、手足麻木,但口渴不明显,尿中Na+减少 。 中度缺钠:血清钠130 mmol/L以下,除以上症状外,还有恶心、呕吐、脉细速,血压下降、脉压小、视力模糊、站立性晕倒,尿量明显减少、尿比重明显升高、尿中Na+和氯几乎没有。 重度缺钠:血清钠120 mmol/L以下,病人昏迷,四肢发凉,抽搐、腱发射减弱或消失
10、,常伴休克。,29,(3)辅助检查,实验室检查:1)Na+135mmol/L;血浆渗透压280mmol/L2)尿比重在1.010以下,尿钠和氯明显减少,30,(4)处理原则,轻中度病人可补充5%糖盐水即可。 重度缺钠病人先输入晶体后胶体以补足血容量,最后输入高渗盐水。 补钠公式:1g钠=17 mmol钠离子 补钠(mmol)=(正常值142-测得值)体重0.6(女性0.5) 补钠速度:当天补1/2钠量+日需钠量+4.5g +日需液体量2000-2500ml,其余量第二日补给。,31,重要!,(5)护理措施,维持体液平衡1)密切观察并记录意识、生命体征、每日测体重、出入量、尿比重,监测血钠值Q4
11、H;合理应用利尿剂减轻脑水肿;并发稀释性低钠性血症,应限液;口服含钠液体。2)补液过程中,注意肺水肿发生 避免受伤及减轻头痛 提供信息支持,32,4、水中毒,摄水排水,水分在体内滞留,引起血浆渗透压下降和循环血量增多,因此又称稀释性低钠血症。 病因:1)各种原因(休克、心功能不全等)引起ADH分泌过多;2)肾衰,排尿减少; 3)大量输入不含电解质的液体或摄入水分过多。,33,(1)临床表现,急性水中毒:发病急,水过多引起脑细胞肿胀可造成颅内压迅速增高,引起头痛、躁动、嗜睡、精神紊乱、定向力失常、谵妄甚至昏迷,严重者会发生脑疝及相应症状。 慢性水中毒:症状往往被原发病所掩盖,可表现软弱、乏力恶心
12、、呕吐、嗜睡、泪液与唾液增加,一般无凹陷性水肿。,34,(2)辅助检查,实验室检查:1)Na+135mmol/L;血浆渗透压280mmol/L2)RBC、Hb、Hct均降低。,35,(3)处理原则,轻症病人可只限水分摄入即可。 严重者禁食水,并输入高渗盐水或利尿剂以促进水分排除。,36,三、电解质平衡,正常值:K+ 3.55.5mmol/lNa+ 135145mmol/l Ca2+ 2.12.75mmol/lMg2+ 0.71.2mmol/l 分布:细胞外液中主要的阳离子是Na+,阴离子Cl和HCO3;细胞内液中主要的阳离子是K+(占98%),阴离子HPO42-和蛋白质;,37,要掌握的,功能
13、:钾 维持体液渗透压;参与细胞代谢;维持酸碱平衡;维持神经肌肉的兴奋性。钠 维持细胞外液渗透压;维持细胞外液容量稳定;对N-M兴奋性影响。钙 维持N-M的兴奋性;参与凝血过程;参加骨质钙化。 电解质的摄入与排出:摄入:水和食物;排出:汗、尿、粪便。,三、电解质平衡,38,四、电解质紊乱,钠紊乱:高钠血症:Na+145mmol/l低钠血症:Na+5.5mmol/l低钾血症: K+ 2.75mmol/l低钙血症: Ca2+1.2mmol/l低镁血症: Mg2+0.7mmol/l,39,1、低钾血症,K+3.5mmol/L,40,(1)病因及发病机制,钾摄入不足:长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾
14、摄入不足者; 钾丢失过多: 消化液大量丢失:呕吐、腹泻、胃肠引流;尿中排出增多:多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾向组织内转移:碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸;心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,41,(2)临床表现,肌无力 为最早的临床表现。神经肌肉系统:3mmol/l四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常,麻木感,2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍,1mmol/l出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭; 消化系统:肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘 代谢性碱中毒:低钾性碱中毒,42,(2)临床表现,心功能异常:主要为传导阻滞和节律异常,表现为心率增
15、快、心律紊乱,出现房早、室早、心动过速、心跳停止,严重者可有心前区不适,易发生洋地黄中毒;,要掌握的,43,(3)心电图表现,典型ECG改变:T波降低、QT间期延长,严重时T波倒置,U波突出、ST段下移,PR间期延长。,(4)诊断,病史 临床表现 查血K+3mmol/lL),口服补钾36g/d,或进食含钾丰富的食物,如水果蔬菜;中度(3mmol/L)及重度(2mmol/L)需经静脉补充,首次1000ml液体中加10%氯化钾34g,缓慢滴注,以后根据血钾测定结果调整,1gKCl相当于K+13.4 mmol,约提高血中浓度0.37mmol/L。,46,补钾原则:,10%氯化钾严禁直接静脉推注,因其短时间内血钾突然升高会造成心跳骤停。 注意肾功能及尿量,尿量3040ml/h以上补钾安全; 剂量不可过多,3-6g/日,补钾过程中24小时监测血钾一次,血钾达到3.5mmol/l应缓慢补钾; 补钾浓度不可过高:不超过40mmol/L,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 补钾速度不可过快:不超过2040mmol/h,60滴/分 补钾过程中2-4小时监测血钾一次严重低钾的病人,高浓度补钾效果不好时,注意补充镁剂。,