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1、应激性 消化性溃疡综合征 宜昌市中医院 消化内科 张继红,应激性溃疡(SU)的定义,应激性溃疡泛指休克、创伤、手术后和严重全身性感染时发生的急性胃炎，多伴有出血症状，是最具有外科意义的一种急性胃黏膜病变 严重应激因素引起的 消化道粘膜病变(多发性的胃体及胃底含壁细胞的泌酸部位，胃窦少见） 糜烂、溃疡、出血甚至穿孔等,SU的同义词,急性胃粘膜病变急性糜烂性胃炎急性出血性胃炎急性胃十二指肠溃疡,应激性溃疡的病因,1.严重创伤 使机体处于应激状态的创伤有：严重外伤、大面积烧伤、颅内疾病、脑外伤、腹部手术等。 2.长时间低血压 如休克、慢性肾功能衰竭、多器官衰竭等。 3.药物使用 如抗癌药物和类固醇激
2、素治疗后，阿司匹林、消炎痛等的长时间使用。 4.其他因素 如胃酸、缺血及胃黏膜屏障的破坏等。,SU的发病机制,胃粘膜防御机制削弱粘液/碳酸氢盐屏障（微循环障碍、上皮屏障功能）粘膜屏障粘膜血流量（降低致粘膜缺血坏死）细胞更新（减慢削弱粘膜屏障）前列腺素（抑制胃酸分泌及促进上皮细胞更新）表皮生长因子胃粘膜损伤因素作用增强幽门螺杆菌 胃酸胃蛋白酶胆汁,SU的发病机制 胃粘膜损伤因素作用增强,胃酸分泌增加正常PH高于7.2低于6.5胃粘膜的损害）幽门螺杆菌（急性胃炎、急性溃疡？）胃蛋白酶分泌增多胆汁反流增加（胆盐除阿司匹林酒精排第三对胃粘膜损伤）炎性介质的作用（缺血的作用下）,应激性溃疡发病情况,SU
3、上消化道出血的发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率(%),手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭,3.2 10.9 10.473.6 18.937.0 14.755.6 43.585.0,应激性溃疡的发病情况,ICU: - 胃粘膜糜烂等病变: 75100%- 有临床意义的出血: 1.5 15% 死亡率: 5倍 (伴大出血 vs 不伴大出血),内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠 病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔病变深度: 累及粘膜下、固有肌层、浆膜层,外科临床常见应激因素,脑外伤、烧伤、中风严重创伤、大手术感染、休克多脏器功能不全严重心理应激,神
4、经外科疾病与应激性溃疡(SU),与应激性溃疡相关的神经外科疾病,严重颅脑损伤 颅内肿瘤 脊髓损伤 脑血管病,SU在神经外科疾病中的发病率,高血压脑出血 36.0% 林学壬 1997 高血压脑病 26.9% 王昌华等 脑血管疾病 30.2% 张淑君等 缺血性脑中风 65.0% Machfoed MH et al 1993 严重颅脑损伤 4080,SU的发生率与颅脑损伤的严重程度相关 GCS9分的患者SUB发生率超过17 严重性：严重颅脑损伤合并胃肠道出血的死亡率可高达50,颅脑损伤与SU,颅内肿瘤与 SU,多见于下列情况 脑干肿瘤，尤其是延髓受累者 鞍区肿瘤，手术搔扰下丘脑者 肿瘤累及基底节 术
5、后伴有严重颅内高压者,脊髓损伤与SU,脊髓损伤的SU发生率220不等 颈髓损伤易发 SU多发生于损伤急性期前4周，4 10天为高峰,颅脑手术前后胃内pH的变化,（为手术中，与术前比 P0.05， P4.0,不同胃内pH出血发生率,Martin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例数 上消化道出血发生率(%)pH 4.039例 55 077例 18 0,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
6、pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,Green FW, et al, 1978,在酸性环境中胃蛋白酶增强 血小板解聚,0,10,20,30,40,50,60,70,80,pH 7.3,pH 4.8,血小板解聚率(%),*,胃蛋白酶,将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想,对照,不同pH下血小板的聚集率,Green FW, et al, 1978,血小板聚集率 (%),0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓pH = 4 时活性明显降低pH 6 时活性完全丧失,Adapt
7、ed from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,抑制胃酸治疗上消化道出血,使胃内pH持续维持在6以上,恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓巩固内镜治疗疗效,PPI用于SU预防的 作用优势,起效迅速 维持时间长，维持平稳 给药方便，不产生耐药性,硫糖铝： （）八硫酸蔗糖粉的氢氧化铝盐，中和胃酸的作用差 （）遇酸性胃液形成糊状物覆盖于粘膜表面，尤其是溃疡面，以阻止胃酸及胃蛋白酶袭击，有利于上皮再生P时最好，以上开始减弱 （）可刺激胃粘膜合成和释放内源、粘液和重碳酸盐，并能吸附表皮生长因子
8、浓集于溃疡处，从而起到溃疡愈合和细胞保护作用。 （）吸附胃液中的胃蛋白酶和胆盐，以减少其对胃粘膜的损害。 用法用量：g/qid 2g/Bid 餐前嚼碎服 不良反应：不良反应少，不吸收，偶有便秘,前列腺素（喜克溃）：,（）抑制胃酸分泌 （）增加粘膜血流 （）增加胃的重碳酸盐分泌 （）增加胶质状粘液层厚度 （）增加碱性液环境 （）增加主动脉氯化物运输 （）减少胃泌素对食物的反应 不良反应：腹泻（以上），恶心、腹胀、腹痛、头痛、头晕,硫酸铝凝胶（洁维乐） 药理毒理：能中和胃酸，使胃内质升高，从而缓解胃酸过多的症状与氢氧化铝相比中和胃酸的能力较弱而缓慢但不引起体内磷酸盐的丢失，不影响磷、钙平衡。 适应
9、症：环节胃酸过多引起的反酸症状，适用于围及十二指肠溃疡及反流性食管炎等酸相关性疾病的抗酸治疗 用法用量：g/bid或20g/tid，伴开水或牛奶服用 不良反应：偶可引起便秘，可给予足量的水加以避免 禁忌：慢性肾功能衰竭病人禁用，高磷血症禁用,麦滋林颗粒 适应症：胃炎、胃溃疡，十二指肠溃疡 用法用量：包id 不良反应：偶见恶心、呕吐、腹泻 。 注意事项：建议直接吞服，避免用水冲服。,支持疗法,鼓励早期进食 有低蛋白血症应及时补充与调整,SU并发消化道出血的治疗,维持有效血容量（输血、补液） 迅速提高胃内pH，使之6.0 出血停止后继续用抗溃疡药， 疗程4-6周,预 后,原发疾病的性质及严重程度有无合并重要脏器功能衰竭有无合并大出血或穿孔有无合并休克和败血症,小 结,在重症病人抢救过程中，应警惕SU的发生 SUB的发生，加重了病情的发展 防止出现SUB,首先要预防SU 胃内pH4,可预防SU的发生 胃内pH6,可治疗SU PPI（奥美拉唑 /泮托拉唑等）是防治SU的最佳药物,
