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1、第十八章 小肠疾病病人的护理,广东药学院附属第一医院 曾慧韵 E-mail: ,第一节 解剖和生理概要,小肠的解剖 小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，在正常人体内成人全长约5-7m; 血供： 空肠和回肠血液供应来自肠系膜上动脉，小肠的静脉分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉，而与脾静脉汇合成为门静脉干。 小肠的生理：小肠是食物消化和吸收的主要部位，每天经小肠分泌的液体量可达8L。,第 二 节,肠梗阻,肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，即称为肠梗阻,肠管局部的病理生理变化 1.肠蠕动增强 2.肠腔积气积液、扩张 3.肠壁充血水肿、血运障碍 全身性病理生理变化 1.体液丢失和电解质、酸碱平衡失
2、调 2.全身性感染和毒血症 3.呼吸和循环功能障碍,护理评估,健康史,身心状况,诊断检查,常见的机械性肠梗阻,病因和分类,按发生的基本原因 机械性肠梗阻 动力性肠梗阻 血运性肠梗阻 按肠壁有无血运障碍 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻,按梗阻的程度 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻按梗阻的部位 高位肠梗阻 低位肠梗阻,病因和分类,按梗阻基本原因分 1、机械性：A、肠腔堵塞（寄生虫、粪块、异物）B、肠管病变（炎症、肿瘤、先天闭锁）C、肠外压迫（疝、粘连、肠扭转、肠套叠） 2、动力性：A、麻痹性 B、痉挛性 3、血运性：肠系膜血管栓塞,粪石,肿瘤,扭转,嵌顿,粘连,肠套叠,临床表现,症状 腹痛、 呕吐、 腹
3、胀、 肛门停止排气排便,体征 腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹块，腹膜刺激征叩：鼓音，移动性浊音听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）,单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛 绞窄性肠梗阻 腹痛间歇不断缩短 持续性腹痛 疼痛程度不断加重 麻痹性肠梗阻持续性胀痛,临床表现腹痛,高位肠梗阻 呕吐出现早、频繁，呈反射性 呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁 低位肠梗阻 呕吐出现较晚，为返流性 呕吐物常为带臭味的粪汁样物 血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体 麻痹性肠梗阻 呕吐呈溢出性,临床表现呕吐,程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显 低位或麻痹性肠梗阻 腹
4、胀明显，遍及全腹,临床表现腹胀,完全性肠梗阻停止排便排气 高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出 绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便,临床表现肛门停止排气排便,临床表现体征,腹部体征视：腹胀，肠型，蠕动波触：腹块，腹膜刺激征叩：鼓音，移动性浊音听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）,辅助检查,实验室检查 :血常规及血电解质检查指肠指检 X 线检查:一般可见多个阶梯状液平,常见的机械性肠梗阻,1.粘连性肠梗阻 临床上最常见，且以腹部手术后发生的肠粘连最多见，主要为机械性肠梗阻的表现 2.肠扭转 最常发生于小肠，其次是乙状结肠,小肠扭转多见于青壮年，常在饱餐后立即进行剧烈活动而发病 乙
5、状结肠扭转多见于男性老年人，常有便秘习惯,3.肠套叠 肠套叠是小儿肠梗阻的常见原因，其中回盲部肠套叠多见 幼儿型肠套叠： 腹痛、腹部包块和便血为三大典型症状 成人型肠套叠： 不完全性肠梗阻表现和腹部包块,4.肠蛔虫堵塞 最多见于儿童，腹部常可扪及变形、变位的条索状团块,蛔虫导致的肠梗阻,护理诊断,组织灌注量改变 与肠梗阻致体液丧失有关 疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过肠道障碍有关 舒适的改变 腹胀、呕吐，与肠梗阻致肠腔积液积气有关 体液不足 与呕吐、禁食、肠腔积液胃肠减压有关 电解质酸碱失衡 与肠腔积液，大量丢失胃肠道液体有关 潜在并发症 肠坏死、腹腔感染、休克 营养失调 低于机体需要量，与
6、禁食、呕吐有关,治疗原则,治疗原则是解除梗阻和纠正因梗阻引起的全身生理紊乱,非手术治疗,手术治疗,非手术治疗,适用于单纯性粘连性肠梗阻、麻痹性或痉挛性肠梗阻、蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻治疗：1纠正水、电、酸、硷平衡紊乱。2禁食；胃肠减压；3防治感染和毒血症；应用抗生素。,梗阻解除的判断,自觉腹痛减轻或基本消失； 排便排气、稀便，有多量的气体随便排出； 排便排气后腹胀消失或减轻； 平片示液平消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,手术治疗,适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。 手术方法：粘连松解术；肠套叠/扭转复位术； 肠切开取除异物 肠切除吻合术
7、； 短路术； 肠造口术。, 去除病因； 处理病变肠管； 肠通畅。,护理措施,非手术治疗的护理,术后护理,非手术治疗的护理,1.饮食： 应禁食，待肛门排气后方可进食。 2.胃肠减压： 是治疗肠梗阻的重要措施之一，注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。 3.体位： 生命体征平稳可取半卧位。 4.缓解疼痛： 无肠绞窄或肠麻痹可用抗胆碱药物缓解疼痛。 5.缓解腹胀：持续胃肠减压，如无肠绞窄，可从胃管注入石蜡油。 6.呕吐的护理： 呕吐时坐起或头侧向一边，及时清除口腔内呕吐物，注意记录观察呕吐物的颜色、量和性状,非手术治疗的护理,7.严格记录出入液量。 8.纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 9.防治感染和毒
8、血症。 10.严密观察病情变化。严密观察生命体征变化，腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，注意绞窄性肠梗阻的出现。 11.配合医生做好病因治疗。,术后护理,体位： 生命体征平稳可取半卧位。 禁食；胃肠减压：注意胃管护理，待肛门排气后方可拔除。之后逐步恢复饮食。（流质-半流-普食） 严密观察病情变化。 BP,P,T,R的监测。 胃管、腹腔引流管、尿管等引流管的护理：固定、通畅、量、质。 并发症的预防和护理(肺炎、出血、腹腔感染、肠瘘等）。 正确执行医嘱：抗炎、止血、镇痛、营养支持。,护理评价,病人疼痛是否缓解，疼痛主诉是否减少。 病人焦虑减轻程度，情绪是否稳定。 病人营养状况有无改善，水、电解质是否
9、维持平衡。 并发症是否得到预防、及时发现和处理。,谢 谢！,肠瘘 Intestinal Fistula,肠瘘是指肠管与其他空腔脏器、体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器、体腔或至体外。 是腹部外科中的常见重症疾病之一。95%以上是后天发生的。 病死率高（15%-25%）。 按肠腔是否与体表相通：瘘出体表者称为外瘘。 通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘。,1丢失大量肠内消化液水、电酸硷平衡失调循环血量降低肾功能障碍、末梢循环衰竭。 2肠内营养物质的丢失营养不良恶病质。 3消化道的肠液外瘘瘘周围皮肤和组织糜烂继发感染和出血、败血症。,病理生理,多数肠瘘在发生后36个月以内自行
10、愈合，不能愈合的特殊原因： 1瘘口较大； 2瘘口远侧端有肠道梗阻； 3肠管的粘膜翻出（唇状瘘），或瘘管内已有皮肤的上皮组织生长； 4肠瘘的内、外口之间存在脓肿而引流不畅，或瘘管附近有异物； 5继发肠道癌肿、结核、局限性肠炎等病理性肠瘘。,1伤口或引流口出现肠液、粪便、气体、肠粘膜时诊断即可确立； 流出物的性质和数量取决于瘘口的部位高低和大小，高位瘘因肠液的大量丢失，短时间出现脱水、电解质紊乱和营养的消耗。 十二指肠瘘含有胆汁、胰液，引起脱水、酸中毒、急性肾衰、恶病质。 空肠瘘黄色蛋花样液，影响较上为小。 回肠瘘肠内容物已经形成、刺激性较小。 结肠瘘排出物为半成形或成形大便，对全身及瘘口周围皮肤
11、影响不大。,诊断,2瘘道造影： 向瘘管内注入造影剂、可以观察瘘的位置、瘘口的大小和深浅。 3GI/钡灌： 明确肠管病变的位置、性质、瘘口的确切位置。 4病理检查： 可以发现有无特异性感染和肿瘤，明确肠瘘不愈合的原因。,早期肠瘘，多用非手术治疗，不能自行愈合者，再手术。 （一）维持水、电解质平衡及营养 * 经胃肠道补充营养（TEN）：口服和管饲；高位瘘可从瘘口插入远端肠管/空肠造口给予；低位瘘则口服或经空肠插管造口。 * 从静脉给予：深静脉高营养（TPN），可以满足且超过需要而达到正氮平衡。,肠瘘的治疗,（二）肠瘘的局部处理 1.保护瘘口周围皮肤：氧化锌油膏等。 2.吸：持续吸引外漏的肠液，促进炎症感染的消退，为瘘的愈合提供条件。 3.堵：机械堵塞或封闭肠瘘，一般在肠瘘发生二周后进行，此时瘘口炎症感染消退、肉芽组织生长，可以用凡士林、橡皮片、医用胶等堵塞瘘口，结肠液流入远侧肠管而不溢出体外，以管状瘘效果好。,（三）肠瘘的手术治疗 可在瘘管发生三个月左右实行，适应于以下情况： * 人工造瘘已三个月，已不需要继续存在者； * 唇状瘘、管状瘘经长时间治疗不愈者或远端有梗阻者； * 高位空肠瘘。,
