重症肺炎的诊断与治疗

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1、2018/10/5,1,重症肺炎的诊断与治疗,湖南省人民医院儿科医学中心 李云,2018/10/5,2,【概述】,肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素 肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎 重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变,2018/10/5,3,万方医学网,2012年度 519 2011年度 477 2010年度 358 2009年度 102 2008年度 75 2007年度 49 2006年度 53 2005年度 45 2004年度 39 2003年度 34 2002年度 21

2、 2001年度 22,重 症 肺 炎,2018/10/5,4,重症肺炎的诊断指标,临床症状 体征 胸片改变 病原学检查 血气分析变化,2018/10/5,5,【重症肺炎的临床表现】,起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状 年幼儿可因气促而无其它表现 体格检查 呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显 可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征 严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留,2018/10/5,6,同时由于病原菌的毒素的影响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如： 呼吸功能不全 酸碱平衡失调及电解质紊乱 中毒性心肌炎及心

3、功能不全 中毒性脑病 中毒性肠麻痹等,2018/10/5,7,重症肺炎发生因素,病变范围 大小，多部位感染 病原学相关因素 金葡菌、腺病素、流感 支原体 基础疾病 先天性心脏病，先天性疾病、继发与原发免疫缺陷 年龄因素 小婴儿 早产儿 再次感染 院内感染 并发症 全身与局部并发症 非母乳喂养、空气污染、营养不良 未接种麻疹疫苗 治疗误区,2018/10/5,8,【实验室检查】,1炎症介质的检测 可对重症肺炎做出早期诊断， 常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin

4、, PCT）是细菌感染标志物,2018/10/5,9,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,细菌感染状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症及 促炎症细胞因子,2018/10/5,10,PCT：临床应用范围,7,Note：，中等；，好；，强；？，未知 PCT的临床应用及与不同疾病的相关性 Schuetz et al. BMC Medicine 2011, 9: 107,2018/10/5,11,2内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡及电解质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。

5、3X-线检查 是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点,2018/10/5,12,（一）重症肺炎的诊断标准,（1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者; （2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）; （3）有心力衰竭者或/和中毒性脑病或/和中毒性麻痹等； （4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，X线阴影弥漫或明显大片阴影者; （5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准1项或1项以上者，均诊断为重症肺炎,2018/10/5,13,英国胸科学会重

6、症肺炎诊断标准,（1）体温38.5 ，全身中毒症状重，或有超高热； （2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部X线示片状阴影； （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克任一项者； （4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者； （5）多器官功能障碍者。 其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）（5）中任一项即可诊断为重症肺炎,2018/10/5,14,儿科分会呼吸学组,婴幼儿 重症肺炎 （1）婴幼儿：腋温38.5 ，呼吸70次/min（除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食 （2）年长儿重症肺炎：腋温3

7、8.5 ，呼吸50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征,2018/10/5,15,WHO重症肺炎标准,WHO儿童急性呼吸道感染防治规划指出，在肺炎的基础上出现：激惹或嗜睡、拒食、下胸壁凹陷及发绀，则可诊断为重症肺炎,2018/10/5,16,诊断标准存在的问题,各国的诊断标准未完全统一，部分指标也不一定敏感，如无呼吸急促、呼吸频率 各种病因均可能引起重症肺炎，病情发生发展有差异，临床表现又不一致 不同患儿肺炎发生重症肺炎的时间不同，个体不同，预后也不同,2018/10/5,17,（二）累及其他器官衰竭诊断标准,2018/10/5,18,呼吸衰竭,临床表现： 轻症

8、呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡 中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝,2018/10/5,19,呼吸衰竭,重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变,2018/10/5,20,呼吸衰竭,血气指标：型呼吸衰竭(轻症

9、呼吸衰竭)：海平面吸室内空气时PaO26.67kPa(50mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。 型呼吸衰竭： PaO26.67kPa(50mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)。 中症呼吸衰竭PaCO2为6.67 9.20kPa(即5069mmHg)，重症呼吸衰竭PaCO29.33kPa(即70mmHg),2018/10/5,21,ALL 和ARDS,PaO2 / FiO2 200mmHg or 300mg ( 1mmHg=0. 133kPa) , 排除了肺部感染加重和心衰引起的肺水肿或肺出血者要考虑ALL 和ARDS 诊断,22,心力衰竭,1.心率突然超过18

10、0次分或已超过200次分； 2.突然呼吸加快60次分； 3突然极度烦躁不安； 4明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指(趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿； 5有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X线检查示心脏扩大 6肝脏迅速增大 如出现14项，为可疑心衰，吸氧20-30，第5项供参考，可诊断为心衰 脑钠素检测可作参考,2018/10/5,23,中毒性脑病,1.烦躁、嗜睡8 h以上，两眼上翻、凝视或斜视 2.球结膜水肿、前囟隆起 3.昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥) 4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失 5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停 6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常

11、如出现1、2项则提示脑水肿，伴其他1项以上者可确诊,2018/10/5,24,抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）,血钠130mmol/L，血渗透压275mOsm/kg 肾脏排钠增加，尿钠20 mmol/d 临床上无血容量不足，皮肤弹性正常 尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 ADH升高（稀释性低钠血症不强调）,2018/10/5,25,中毒性肠麻痹,腹部严重膨胀，肠鸣音消失 口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物,2018/10/5,26,高凝状态,高凝状态是指多种病理因素引起的机体血管内皮细胞损伤, 血小板、凝血、纤溶以及体内抗凝系统

12、等功能失调, 血液的凝固性增高, 有利于血栓形成的病理状态 指标: ( 1) D-Dimer 升高; ( 2) ATIII活性70%; ( 3) TT、APTT 缩短; ( 4) PT 缩短 具备上述任意3 项即可诊断为高凝状态,2018/10/5,27,【鉴别诊断】,2018/10/5,28,肺结核,儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等 X线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核 PPD可阳性 痰中可找到结核杆菌 一般抗菌药物治疗无效,2018/10/5,29,急性肺脓肿,早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但

13、随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别,2018/10/5,30,心脏病,心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别,2018/10/5,31,神经原性肺水肿,手足口病并发症； 呼吸困难、发绀 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰 严重低氧血症 胸部X线见一侧或双肺大片浸润影,2018/10/5,32,【治疗】,2018/10/5,33,（一）支持疗法,1、 一般支持治疗 加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼

14、吸道分泌物排出及炎症吸收 镇静 对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥5mg/kg，肌肉注射；10%水合氯醛25-40 mg/kg（极量1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用 退热 可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚10-15 mg/kg或布洛芬5-10mg/kg,2018/10/5,34,止咳化痰 中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴, （30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）,口服复方福尔可定,氨溴索雾化 有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0.15mg/kg，加布地奈德1mg泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。 对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减

15、轻症状。 注意消毒隔离，防止院内感染,2018/10/5,35,2、通气支持疗法,保持气道通畅 及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰,2018/10/5,36,给氧,给氧 给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平,2018/10/5,37,给氧,单有气促者可经鼻导管、浅鼻管或鼻塞法给氧，1

16、-2L/min 对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及经鼻持续正压给氧法（NCPAP）；CPAP指征： 吸入氧浓度50%，PaO28.0kPa(60mmHg); PaCO29.33kPa(70mmHg） CPAP时，压力维持在2-5cmH2O；,2018/10/5,38,给氧,对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼器机为好，开始时潮气量定10-15ml/kg，压力可稍高，SIMV通气模式。进行氧疗的患儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标,2018/10/5,39,3、营养支持治疗,机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患儿易发生二重感染加快全身衰竭 供能比例：碳水化合物50%-60%，蛋白质15%-20%，脂肪20%-30%。注意微量元素及维生素的供给 营养支持注意点：过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复 胃肠营养时应注意防止返流进入呼吸道与窒息,