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1、失血性休克,妇产科：李军振,内容提要,1.失血性休克的识别.休克概述.休克的原因分类.休克的病理生理.失血性休克的临床表现 2.失血性休克的治疗,一、失血性休克的识别,休克概述休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个有多种病因引起的综合征。,（二）休克的原因分类,1. 低血容量性休克 包括 失血性休克和创伤性休克。常见于妇产科疾病，如产后出血、宫外孕破裂、胎盘早剥等;外科疾病，如外伤、消化性溃疡、食管静脉曲张破裂等出血所引起。 通常在迅速失血超过全身总血量的20%时，即出现休克。休克是在失血而又得不到及时补充的情况下发生的。,2.感染性休克 可继发
2、于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、泌尿系感染等亦称为内毒素性休克。3.心源性休克 大面积急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包填塞等常可导致心源性休克。,4.过敏性休克： 给某些有过敏体质的人注射某些药物（如青霉素）、血清制剂或疫苗时可引起过敏性休克。5.神经源性休克： 剧烈疼痛、高位脊髓麻醉或损伤等可引起神经源性休克。,（三）休克的病理生理,有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎症介质是各类休克共同的病理生理基础。 各种休克虽然由于致休克的动因不同，在各自发生发展过程中各有特点，但微循环障碍（缺血、淤血、弥散性血管内凝血）致微循环动脉血灌流不足，重要的生命器官因缺
3、氧而发生功能和代谢障碍，是它们的共同规律。同时休克时微循环的变化，大致可分为三期，即微循环收缩期、微循环扩张期和微循环衰竭期。,1 . 微循环收缩期,微循环变化的特点是：1.微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，动静脉间短路开放，微循环灌流量急剧减少，压力降低；2.微静脉和小静脉对儿茶酚胺敏感性较低，收缩较轻；3.毛细血管血液灌流不足；4.微循环内因前括约肌收缩而致“只出不进”组织仍处于低灌注、缺氧状态。皮肤、腹腔内脏和肾的血管，这些部位的小动脉、小静脉、微动脉和毛细血管前括红肌收缩最为强烈，以维持心、脑供血。,2.微循环扩张期,微循环变化的特点是： 微循环因动静脉短路和直捷通道大量开放使原
4、有的组织灌注不足更为加重，细胞因严重缺氧出现能量不足、乳酸类产物蓄积和舒血管的介质如组胺、缓激肽等释放，这些物质可引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌则因对其敏感性低仍处于收缩状态，结果处于“只进不出”，血液滞留。,3.微循环衰竭期,微循环变化的特点是： 此期进入不可逆休克。淤滞在微循环内的粘稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血。,小结,失血性休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。,（四）失
5、血性休克的临床表现,临床表现根据休克的发病过程可分为休克早期（休克代偿期）和休克期（休克失代偿期）,休克早期（代偿期）：人体对血容量减少的早期有一定的代偿能力，这时中枢神经系统的反应是兴奋性提高，交感-肾上腺轴兴奋。患者表现为精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、脉压差小、尿量减少等症状。如果在休克早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转，否则病情继续发展进入休克抑制期。,休克期（失代偿期）：1.轻时表现为:a. 神志淡漠、反应迟钝，甚至意识模糊或昏迷;b.出冷汗、口唇肢端发绀;c.脉搏细速、血压进行性下降2.严重时：全身皮肤、粘膜明显发绀，四肢厥 冷，脉搏摸不清，血压测
6、不出，尿少甚至无尿3 .皮肤、粘膜出现瘀斑或消化道出血时，提示弥散性血管内凝血发生。4.当出现进行性呼吸困难、脉速、烦躁、发绀，一般吸氧而不能改善呼吸状态时，应考虑并发急性呼吸窘迫综合征。,失血性休克的监测,传统的监测主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、血压、尿量、心 率、中心静脉压(CVP)或肺动脉楔压等指标。有效的监测可以对失血性休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。,1、基础监测,包括精神状态、皮肤温度、色泽、血压 、心率和尿量的改变。这些指标都在一定程上说明病情的进展和休克的转归，详细的动态变化记录提供着十
7、分重要的治疗依据。,休克指数参考值,休克指数=脉率/收缩压(mmHg)休克指数：0.5示血容量正常1.01.5提示有休克2.0为严重休克,血压血压并不是反映休克程度最敏感的指标。通常认为收缩压90mmHg、脉压20mmHg是休克存在的表现，血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。,尿量反映肾血流灌注的有用指标。对每小时尿量的观察已被列为危重病人的常规监测手段。尿量20cmH2O时，提示充血性心力衰竭,中心静脉压与补液的关系,CVP 血压 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或 强心药物、血容量相对过多 纠酸舒血管 高 正常 容量血管
8、过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液实验血容量不足,补液实验,取等渗盐水250ml，于510分钟内经静脉注入。 如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 如血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，则提示心功能不全,心输出量（CO）和心脏指数（CI）,CO是心率和每搏排出量的成积，正常值：46L/min。CI指单位体表面积上的心排出量。正常值：2.53.5L/（min.m2）。心输出量是评价循环系统效率高低的重要指标。,二、失血性休克的治疗,1.体位，将头部和躯干抬高2030，以利于呼吸。下肢抬高1520，以利于静脉血回流。,（一）一般治疗,2.保持呼吸道通畅，尤其是休克伴昏迷者。
9、方法是将病人颈部垫高，下颌抬起，使头部最大限度的后仰，同时头偏向一侧，以防呕吐物和分泌物误吸入呼吸道。3.休克病人保暖，盖上被、毯。 4.必要的初步治疗：给予适当止痛，烦躁不安者可给予适当的镇静剂；心源性休克给予吸氧等。,（二）、补充血容量,补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克 的基本措施。故必须迅速建立12条大口径的静脉输液通道，快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。必要时1030分钟内输入5002000毫升。如果检查病人红细胞压积在30以上，则可继续输给上述溶液（补充量可达估计失血量的3倍）。输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应接着输入胶体溶液等，以改善贫血和组织缺氧，加
10、速组织细胞的灌注 。,输血的选择,血红蛋白浓度：100g/L可不必输血70g/L可输浓缩红细胞70100g/L是可根据病人的代偿能力、一般情况和其他器官功能决定是否输红细胞。急性失血超过总量的30%可输全血。,输注方法,20%以下失血量：输注晶体液，或适量胶体液，以恢复有效循环血量，一般不输血； 20%-40%失血量：迅速输注晶体液，胶体液，补充有效循环血量，然后输注红细胞制剂 ，改善红细胞携氧能力；40%以上失血量：除补充上述晶体液、胶体液和红细胞制剂外，还应根据凝血功能情况适当选用浓缩血小板，或FFP，冷沉淀。,大量输血,大量输血是指24h内输入的血液超过受血者自身血容量1倍以上的输血。产妇大概是5000-6000ml的输血量（非孕妇一般为4000ml左右）。大量输血可导致稀释性凝血因子缺乏和稀释性的血小板减少。,（三）止血,失血性休克应在纠正休克的同时，积极进行手术止血。如产后出血若用宫缩药物无法制止出血，则需输血的同时进行手术必要时切除子宫，以挽救患者生命。,谢谢!,
