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1、1,早产的临床诊断与治疗,河北省人民医院 唐增军,2,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产分类： 孕龄:（1）妊娠 32 孕周的为早期早产（2）妊娠3236孕周的为轻型早产 原因：自发性早产、干预性早产或医源性早产 临床阶段：先兆早产、早产临产、难免早产,3,早产的原因,特发性早产 40% 胎膜早破 35% 医源性早产（产科原因，其他医学指征）25%,4,早产临产诊断,传统早产临产定义： 1、子宫阵发性收缩伴随着宫颈管缩短与扩张 2、具体诊断标准为：（1）宫缩 6次/h（2）宫颈扩张3cm，宫颈缩短80（3）阴道流血（4）宫颈的进行性改变 目前推荐标准为： 1、宫缩 6次/h 2
2、、经阴道超声宫颈长度 2cm，或2-3cm同时FFN阳性,5,（1）超声检测宫颈长度（CL）及宫颈内口有无开大：利用CL预测早产应首选经阴道测量，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.25.3cm经阴道测量为3.24.8cm经会阴测量为2.93.5cm,早产的预测,6,早产的预测,研究显示： CL3.0cm阴性预测值高，80-100%孕妇不会34周前分娩 妊娠16-24周行阴道超声测量CL，对有症状，无症状低风险，有高危因素者，均能预测早产 CL2.5cm为分割值，预测34周前分娩的敏感性76%、特异性68%，阳性预测值2
3、0%，阴性预测值96% 宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性,7,早产的预测,（2）胎儿纤维连接蛋（ FFN ）的测定：FFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20周前阴道后穹隆分泌物中可以呈阳性改变，但妊娠2235周间阴道后穹隆分泌物中应为阴性，孕36周后可以为阳性。,8,早产的预测,孕2235周有先兆早产症状 FFN阳性： (FFN50ng/ml)预测早产的敏感度50左右特异度为80-901周内分娩的敏感度为7特异度为89FFN阴性：1周内不分娩的阴性预测值为982周内不分娩为95%,9,早产的预测,（3）宫颈长度与FFN检测联合应用： 无早产症状者：CL2
4、cm-3cm者，查FFN有助于预测早产。 有早产症状者：CL2.5cm者，如果FFN阳性，早产风险增加。 （4）注意事项： FFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。,10,早产的高危因素,早产的高危因素包括： 1.早产史 2.晚期流产史 3.年龄35岁 4.患有躯体疾病和妊娠并发症 5.体重过轻（体重指数19或孕前体重34周但有临床证据证实胎肺未成熟者（3）妊娠期糖尿病血糖控制不满意者,15,早产临产的治疗,2. 糖皮质激素的应用方法： 地塞米松6mg肌注，12小时重复1次，共4次 倍他米松12mg肌注， 24小时重复1次，共2次 妊娠合并糖尿病：羊膜腔内注射地塞米松10
5、mg/1次 多胎妊娠:地塞米松5mg肌注，每8小时1次，连续2天倍他米松12 mg肌注，每18小时1次，连续3次,16,早产临产的治疗,3. 糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响。不推荐产前反复、多疗程应用4. 糖皮质激素的禁忌症：证实已有宫内感染证据者,17,宫缩抑制剂,抑制早产治疗的禁忌证 胎儿已死 胎儿有影响生存的重大畸形 宫内感染 孕妇有严重的妊娠合并症，需要及早分娩时 胎儿可存活,18,宫缩抑制剂,主要目标: 延迟分娩 皮质类固醇用药 转入新生儿重症监护病房 次要目标: 延迟分娩 降低出生时死亡率与发病率 常用的
6、宫缩抑制剂:受体兴奋剂；硫酸镁；前列腺素合成酶抑制剂；钙离子通道阻断剂； 催产素拮抗剂及一氧化氮。,19,宫缩抑制剂用药原则,1、即使早产不可避免，也应有效抑制宫缩，使患者妊娠时间延长48 72h ，为34周内的早产儿促胎肺成熟创造条件。 2、宫缩抑制后仍持续用药1224h。,20,1.2-肾上腺素能受体激动剂,刺激子宫肾上腺素能2受体，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制子宫平滑肌收缩。孕期用药属于B类。利托君（美国FDA批准）（1）用法：利托君：100mg溶于500ml葡萄糖液体中，开始时50-100ug/min的速度静脉滴注，以后每隔1015min增加50ug/min，至宫缩停止，最大量不超过
7、350ug/ min，其后继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率140次应停药。,21,1.2-肾上腺素能受体激动剂,（2）绝对禁忌症：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血压、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌症：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。,22,1.2-肾上腺素能受体激动剂,（4）副作用：孕 妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿。 胎 儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症。新生儿：心动过速、低血糖、低血钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。,23,1.2-肾上腺素能
8、受体激动剂,（5）监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体限制在2000ml/24h。（6）疗效：80 %延长孕期达72h。因为2-肾上腺素能受体激动剂副作用多而且比较严重，目前对其作为一线用药有争议,24,2.硫 酸 镁,钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。（1）用法：硫酸镁：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持46h后改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。（2）禁忌症：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗塞史和心脏病史。（3）监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝反射
9、，Mg2浓度，应用硫酸镁时需准备10葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。,25,2.硫 酸 镁,（4）副作用：孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；胎儿：无应激实验NST无反应型增加；新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。（5）疗效：80 %可延长孕期达24h 以上，对早产新生儿有预防及减少脑室出血的优点。 目前多不推荐一线用药,26,3.前列腺素合成酶抑制剂,为非甾体类抗炎药，前列腺素（PG）合成酶抑制剂，有使PG水平下降、减少宫缩的作用，孕期用药属于B/D类。吲哚美辛（1）用法：吲哚美辛:50mg 口服或100mg
10、阴道内或直肠给药，接以25mg 每46h 给药一次，维持48h或一直用到32周 。有研究者建议，可以用作治疗早产的一线用药，妊娠32周前或使用时间 10min)、当B 超下监测到呼吸运动时，在胎鼻、口附近找到有效的穿刺点，注入表面活性物质，为了持续维持胎儿的呼吸运动，继续氨茶碱静点，维持量为18mg/ (kgh) 。一般用1 支，如curosurf 80mg 溶于1mL 生理盐水，注入羊膜腔。B 超下可看到胎儿吞噬羊水。60150min 后可终止妊娠。,35,镇静剂及维生素K,早产孕妇给予苯巴比妥10mg/ kg 静点，接以100mg/ d口服，可加强抑制宫缩的作用，并可使肝葡萄糖醛酰转移酶活性增加，有利于新生儿黄疸的清除，减轻新生儿黄疸的严重性。,
