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1、慢性阻塞性肺部疾病全球倡议 及新的治疗方法,1、简介 慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmon- ary disease，COPD）是全球性引为关注的一种慢性 呼吸系疾病，是危害公众健康的主要病种之一。 COPD的命名是由美国胸科协会（American Thoracic Society）概括的，是指由于慢性支气管炎 或肺气肿导致气流阻塞为特征的一类疾病。气流阻塞常常进行性发展，可能伴随气道高反应 性，也可能存在部分可逆性1。,并非所有的慢性支气管炎和肺气肿均为COPD，只有 当该两种疾病存在气流阻塞这个共同的病理生理特征 时，才可称为COPD。支气管哮喘气流阻塞
2、具有很大的可逆性，目前认为不 属于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病发展过程中，因气道慢性非 特异性炎症导致气道重建，也可发展为不可逆性气流 阻塞，或当慢性支气管炎与哮喘重叠存在时，亦可视 为COPD。COPD是一种小气道疾病。,COPD内涵示意图,包括： 1）具有气流阻塞的慢性支气管炎； 2）具有气流阻塞的肺气肿； 3）具有气流阻塞的慢支合并肺气肿；4）气流阻塞为不可逆的支气管哮喘：包括 支气管哮喘合并慢支；支气管哮喘合并肺气肿；支气管哮喘合并慢支和肺气肿。,COPD是一全球性的疾病；极高的发病率和病死率；病程迁延，反复发作急性加重；最终演变成呼吸残疾；严重危害人们的健康，给社会生产和经济带
3、来巨大损失。,近年来它是引起死亡的第5大病因；估计到2020年，它将上升到第3位；并将会成为全球第五位的疾病负担。,最主要的危险因素是吸烟，估计80-90%的COPD病人有吸烟史。其它危险因素包括：被动吸烟、有害粉尘污染、感染、a1抗胰蛋白酶的缺乏、职业因素、性别、种族和社会经济状态等。,表、COPD严重程度分级,级别 0：危险期I：轻度COPDII：中度COPDIII：重度COPD,特点 l 肺功能正常 l 慢性症状（咳嗽、咳痰）l FEV1/FVC70% l FEV180%预计值 l 伴或不伴慢性咳嗽（咳嗽、咳痰） l FEV1/FVC70% l 30%FEV180%的预计值（IIA：50
4、%FEV1 80%的预计值）（IIB：30%FEV1 50%的预计值 l 伴或不伴慢性症状 （咳嗽、咳痰、呼吸困难）l FEV1/FVC70% l FEV1 30%的预计值、或FEV1 短效）。 缺点：耐受性；反跳性支气管收缩；心血管副作用大；增加支气管对组胺的敏感趋势-药物治疗（GOLD）,M受体阻滞剂：优点：支气管舒张作用最强；维持时间长；安全性高，对心血管影响小。缺点：起效慢。-药物治疗（GOLD）,茶碱：优点：与M受体阻滞剂在COPD中有协同作用。 缺点：舒张支气管作用弱。-药物治疗（GOLD）,规律使用吸入性糖皮质激素仅用于：有症状且经肺功能测定证实对糖皮质激素治疗有反应的COPD患
5、者； FEV150%预计值且病情反复发作 需要使用抗生素和/或口服糖皮质激 素者；-药物治疗（GOLD）,应避免长期全身性的糖皮质激素治疗因为弊大于利-药物治疗（GOLD）,对于COPD患者 健康教育能改善其应付疾病的能力和技巧； 改善健康状态； 有助于实现某些（包括戒烟等）目标。-健康教育（GOLD）,教育形式：医务人员咨询； 家庭护理或扩大服务项目； 综合的呼吸康复项目-健康教育（GOLD）,教育计划主题： 戒烟； COPD及其病理生理的基本知识； 治疗方法和医疗中的一些特殊问题； 自我管理技能； 帮助减轻呼吸困难的策略； 何时需要寻求帮助； 发作时自我管理并作出决定； 疾病进展方向和终末
6、期存在的问题-健康教育（GOLD）,-康复治疗（GOLD）,一个综合的呼吸康复治疗计划包括： 运动训练、营养指导和教育COPD患者进行运动训练都是有益的： 可以改善运动耐力 改善呼吸困难和疲劳。,急性加重期的治疗-GOLD,COPD患者因呼吸系统症状加重需要进一步治疗-临床上一个重要事件。最常见导致病情加重的原因是气管-支气管感染和空气污染。对于急性加重期的COPD患者吸入支气管舒张剂和全身应用糖皮质激素都是有效的治疗。-GOLD,存在气道感染临床表现的加重期COPD患者使用抗生素治疗-GOLD,无创性间歇正压通气（NIPPV） 对于急性加重期患者可以改善血气指标和pH值; 降低住院死亡率;
7、降低有创机械通气和插管比例; 缩短住院天数。-GOLD,COPD急性加重期入院指征,明显加重的症状(突然出现静息状态下的呼吸困难)； 有重度的COPD背景； 出现新的体征（如紫绀、外周性水肿）； 病情加重，且对开始的治疗措施无效； 严重的伴发病； 新出现的心律失常； 诊断不肯定； 高龄； 家庭支持条件不够。 -GOLD,COPD急性加重期转入ICU的指征严重的呼吸困难经急诊治疗无效； 神志模糊、嗜睡或昏迷； 持续的或进行性恶化的低氧血症 （PaO29.3Kpa,70mmHg)和 /或严重的/进行性加重的呼吸性酸中毒(pH25次/分; *排除标准(有任一条): 呼吸停止; 心血管情况不稳定(低血
8、压、心律失常、心机梗塞)； 嗜睡、精神状态受损、不能配合的病人； 有高误吸危险，气道分泌物多或粘稠； 近期有面部或胃、食道手术史； 头面部外伤，固有的鼻咽部异常； 极度肥胖。-GOLD诊疗,有创机械通气的指征 严重的呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用和反常腹部呼吸运动 呼吸频率35次/分； 危及生命的低氧血症（PaO28.0Kpa,60mmHg); 呼吸停止; 嗜睡,神志障碍; 心血管系统合并症(低血压,休克,心衰); 其它合并症(代谢紊乱,菌毒血症,肺炎,肺栓塞,气压伤,大量胸积液); NIPPV治疗无效.-GOLD诊疗,新型支气管扩张剂-GOLD（新型药物治疗）,新型抗胆碱能药物,长效2-受体激动
9、剂,新方法的结合-GOLD（新型药物治疗）,抗炎治疗,皮质类固醇激素,化学趋化因子抑制剂（chemokine inhibitors）,白三烯B4（LTB4）抑制剂,粘附分子抑制剂,磷酸二脂酶抑制剂,表面活性剂,p38激酶抑制剂 -GOLD（新型药物治疗）,抗蛋白酶,中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂,组织蛋白酶抑制剂,基质金属蛋白酶,1-抗胰蛋白酶,分泌性白细胞蛋白酶抑制剂（secretory leukoprotease inhibitor, SLPI）-GOLD（新型药物治疗）,肺血管扩张剂,内皮素拮抗剂,血管紧张素拮抗剂,前列腺环素类似物,一氧化氮供体-GOLD（新型药物治疗）,介质拮抗剂,抗氧化
10、剂,前列腺素抑制剂-GOLD（新型药物治疗）,粘液调节剂,速激肽拮抗剂,感觉神经肽释放抑制剂,介质和酶抑制剂,MUC基因抑制剂,粘液溶解剂,大环内酯类抗生素-GOLD（新型药物治疗）,大环内酯类抗生素,邵阳医专药理教研室 周效思,大环内酯类抗生素,天然品：主要有红霉素、麦白霉素、螺旋霉素，麦迪霉素。抗菌谱较窄；对胃酸不稳定；血药浓度低；主要胆汁排泄 部分合成品：罗红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。对胃酸稳定；血药浓度高，组织渗透好；半衰期延长；抗菌谱更宽而作用增强；不良反应较天然品少。,红霉素 erythromycin,它们的抗菌谱与青霉素相似，但抗菌强度较弱。红霉素不耐酸，口服制剂有三种： 1.肠衣片，在十二指肠溶出吸收。 2.无味红霉素系红霉素丙酸酯的十二烷基硫酸盐，对酸稳定，口服吸收较其他制剂好，无味，可供儿童患者服用。 3.琥乙红霉素（红霉素琥珀酸乙酯）等酯化红霉素碱在体内释出酯和游离碱两部分。 4.注射剂为乳糖酸红霉素粉针剂 吸收后在体内分布广，由肝代谢，胆汁排泄，少量由尿排泄。,
