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1、干燥综合征 诊断及治疗指南,2011年干燥综合征诊断及治疗指南,概念,干燥综合征(Sjgrens syndrome，SS)是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。,概念,由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。,临床除有涎腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺体外其他器官受累而出现多系统损害的症状。其血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。,分类,指不具另一诊断明确的结缔组织 病(CTD)的SS。,是指发生于另一诊断明确的CTD， 如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿 关节炎(RA)等的SS。,原发
2、性,继发性,流行病学,pSS属全球性疾病，用不同的诊断标准在我国人群的患病率为0.290.77。 在老年人群中患病率为34。 本病女性多见，男女比为l:91:20。发病年龄多在4050岁，也见于儿童。,临床表现,局部表现 一、口干燥症：1. 有70%80%患者诉有口干；2. 猖獗性龋齿是本病的特征之一；3. 腮腺炎；4. 舌痛，舌面干、裂等；5. 口腔黏膜溃疡或感染。,临床表现,局部表现 二、干燥性角结膜炎 三、其他浅表部位：如鼻、硬腭等,临床表现,系统表现 除口眼干燥表现外，患者还可出现全身症状如乏力、发热等。约有2/3患者出现系统损害。,临床表现,一、皮肤：皮肤病变的病理基础为 局部血管炎
3、。过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢。结节红斑较为少见。雷诺现象：多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。,临床表现,二、骨骼肌肉：关节痛较为常见。 仅小部分表现有关节肿胀，但多不 严重，且呈一过性。关节结构的破 坏非本病的特点。肌炎见于约5的 患者。,临床表现,三、肾：国内报道约有3050 患者有肾损害，主要累及远端肾小 管，表现为因I型肾小管酸中毒而引 起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出 现肾钙化、肾结石及软骨病。,临床表现,四、肺：大部分患者无呼吸道症状。 轻度受累者出现干咳，重者出现气 短。肺部的主要病理为问质性病 变，部分出现弥漫性肺间质纤维化。 少数人可因此导致呼吸功能衰竭而 死亡。,临床表
4、现,五、消化系统：萎缩性胃炎、胃酸减 少、消化不良等非特异性症状。约20 患者有肝脏损害，特别是部分患者 合并自身免疫性肝炎或原发性胆汁性 肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕见。,临床表现,六、神经系统：累及神经系统的发 生率约为5。以周围神经损害为多 见，不论是中枢或周围神经损害均 与血管炎有关。,临床表现,七、血液系统：本病可出现白细胞减少或(和)血小板减少，血小板低下严重者可伴出血现象。本病淋巴肿瘤的发生率约为健康人群的44倍。,临床表现,国内已有pss患者出现血管免疫母细胞性淋巴结病(伴巨球蛋白血症)、非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤等报道。,诊断要点,口腔症状：持续3个月以上每日感到口干，需频频饮
5、水、半夜起床饮水等；成人期后有腮腺反复或持续性肿大；,诊断要点,吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染。,诊断要点,眼部症状：持续3个月以上的每日不能忍受的眼干；感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；,诊断要点,每日需用人工泪液3次或3次以上；其他有阴道千涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。,诊断要点,辅助检查眼部：Schirmer(滤纸)试验(+)：即5 mm/5 min(健康人为5 mm/5 min)；,诊断要点,角膜染色(+)：双眼各自的染点10个； 泪膜破碎时间(+)：即10 s(健康人10 s)。,诊断要点,口腔：
6、涎液流率(+)：即15 min内收集到自然流出涎液1.5 ml(健康人1.5 ml)； 腮腺造影(+)：即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；,诊断要点,涎腺核素检查(+)：即涎腺吸收、浓聚、排出核素功能差； 唇腺活检组织学检查(+)：即在4 mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为1个灶，凡示有淋巴细胞灶l者为(+)。,诊断要点,尿：尿pH多次6则有必要进一步检查肾小管酸中毒相关指标。周围血检测：可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血。,诊断要点,血清免疫学检查： 抗SSA抗体：是本病中最常见的自身抗体，约见于70的患者； 抗SSB抗体：有称是本病的标记抗体，约见于45的患者；,诊断要点
7、,类风湿因子：约见于7080的患者，且滴度较高常伴有高球蛋白血症； 高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，约见于90患者。 其他：如肺影像学，肝肾功能测定可以发现有相应系统损害的患者。,鉴别诊断,SLE：pSS多见于中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。,鉴别诊断,RA：pSS的关节炎症状远不如RA明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。RA者很少出现抗SSA抗体和抗SSB抗体。,鉴别诊断,非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺体功能下降、糖尿病性或药物性口干则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴
8、别。,治疗方案,目前对pSS的治疗目的主要是缓解患者症状。阻止疾病的发展和延长患者的生存期。尚无可以根治疾病的方法。,治疗方案,pSS的治疗包括3个层次： 涎液和泪液的替代治疗以改善症状； 增强pSS外分泌腺的残余功能，刺激涎液和泪液分泌；,治疗方案,系统用药改变pSS的免疫病理过程，最终保护患者的外分泌腺体和脏器功能。,治疗方案,对症治疗 口干燥症：减轻口干较为困难 干燥性角结膜炎：予人工泪液滴眼可以减轻眼干症状,治疗方案,肾小管酸中毒合并低钾血症：钾盐的代替疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者 肌肉、关节痛：可用非甾体抗炎镇痛药，如布洛芬、吲哚美辛等治疗,治疗方案,改善外分泌腺体功能的治疗
9、 当使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时，可使用毒蕈碱胆碱能受体激动剂刺激外分泌腺分泌。,治疗方案,免疫抑制和免疫调节治疗 对于有重要脏器受累的患者，应使用糖皮质激素治疗，对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。 出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。,治疗方案,pSS疾病早期以B细胞增生为主，因此高免疫球蛋白血症是pSS免疫学异常的一个重要特点，pSS中高免疫球蛋白血症常提示疾病可能处在活动进展期。,治疗方案,所以很多医师认为对于高免疫球蛋白血症，而无系统损伤的患者同样应给予全身积极的免疫抑制治疗，包括糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗。 但是血清免疫球蛋白达到什么样的水平才
10、给予治疗无法达成一致。,治疗方案,糖皮质激素：对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板减低、肌炎等要给予糖皮质激素治疗，糖皮质激素剂量应根据病情轻重决定。,治疗方案,羟氯喹：羟氯喹200400 mg/d，可以降低SS患者免疫球蛋白水平。 当患者除口眼干的症状外，还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时，羟氯喹是一个合理的治疗选择。,治疗方案,其他免疫抑制剂和免疫调节剂：对合并有重要脏器损害者，宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂，常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺，其中环磷酰胺最常用。,治疗方案,对于出现神经系统受累或血小板减少的
11、患者可静脉用大剂量免疫球蛋白，需要时可以重复使用。,治疗方案,如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变，应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗，同时应用环磷酰胺。 对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者应使用熊去氧胆酸治疗。,治疗方案,除上述治疗外，局部用环孢素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素，口干和眼干症状均有缓解，而没有出现明显的不良反应，目前国内尚未得到应用，需要进一步研究。,治疗方案,生物制剂 自身反应性B细胞的异常激活是SS发病的重要因素之一。 利妥昔单抗(rituximab，美罗华，抗CD20单克隆抗体)最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗，后在自身免疫病治疗中也取得了一定的疗效,治疗方案,它对pSS常规治疗效果不佳的患者，且有严重的关节炎、严重的血细胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤均有较好的疗效。,预后,本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。,内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余系统损害者经恰当治疗大多病情缓解，甚至恢复日常生活和工作。,谢谢！,
