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1、1癌痛规范化治疗相关 管理制度与职责（修订版）2017 年 7 月 28 日2目目 录录一、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度3 二、癌痛病房合理布置要求4三、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度5四、癌痛规范化治疗相关护理人员培训制度6五、癌痛病房麻醉药品管理制度7六、门诊疼痛患者就诊处理制度7七、癌痛患者宣教制度8八、癌痛患者使用阿片类止痛药物随访制度9九、疑难复杂癌痛患者会诊制度10十、癌痛患者使用阿片类止痛药物知情同意制度10十一、患者使用阿片类止痛药品知情同意书11十二、医务科职责12十三、护理部职责13十四、科教科职责13十五、药剂科职责13十六、创建科室科主任职责13十七、创建
2、科室医生职责14十八、执行癌痛规范化诊疗制度与流程14十九、护士职责15二十、执行护理疼痛处理流程153一、创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度 为贯彻落实卫生计生委关于在全国范围内创建癌痛规范化治疗示范病房方案的通知精神，进一步加强癌痛规范化治疗的整体水平，特制订我院创建癌痛规范化治疗示范病房工作管理制度。 1、科室主任是该项目的第一负责人，要对本科室的各种项目按照卫生计生委标准来进行检查指导。 2、科室要按照卫生计生委癌痛规范化治疗示范病房标准的要求对科室进行硬件及人员等各个方面的配备工作，熟练掌握麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 麻醉药品临床应用指导原则和
3、精神药品临床应用指导原则等文件；医师熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法，熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法，能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作。护士熟练掌握肿瘤科、疼痛科护理技能，掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，能够配合医师做好癌痛患者治疗相关宣教工作。3、建立健全医护人员培训制度并做好培训记录。建立医护人员定期培训制度。组织肿瘤治疗相关医护人员每年接受一次癌痛规范化治疗培训。编制医护人员癌痛规范化治疗手册。按照癌痛有关诊疗规范要求，印制癌痛规范化治疗医师操作手册和护理手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册。 4、建立癌痛动态
4、评估机制，癌痛患者入院后，医师及护士在 2 小时内完成对患者的全面疼痛评估，并动态评估疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理，病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。 5、落实患者知情同意制度，履行病情告知义务，尊重患者知情同意的权利。实施癌痛规范化治疗前，向患者及其家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、可能发生的不良反应及预防措施。 6、实施癌痛个体化治疗，根据我国国家卫生计生委癌症疼痛诊疗规范（2011 版）指南，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治
5、。7、建立癌痛规范化诊疗流程，建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，合理4选择治疗方案，力争癌痛患者规范化诊疗率达 100%。 8、建立疑难复杂癌痛患者会诊制度，建立会诊机制，根据患者病情需要，能够组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室医师进行会诊，制定适宜的诊疗方案。 9、建立患者宣教制度。建立癌痛患者宣教制度。定期举办癌痛患者宣教讲座每季度至少开展一次科普培训，发放患者宣教手册，对患者以及其家属开展癌痛治疗相关知识宣教。设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”活动公示、疼痛治疗知识教育宣传栏，每季度更新宣教内容，要求在病人床头张贴脸谱图和疼痛评分尺等，强调疼痛评估的重要性，做到及时、动态评估。科室张贴有
6、关宣教活动的表格，制定宣教计划，定期开展患者教育活动。 10、建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、癌痛评估并记录，保障患者得到持续、合理、有效的癌痛治疗。二、癌痛病房合理布置要求 （一）病区布置要求 1、墙面设有创建“癌痛规范化治疗示范病房”公示栏。 2、设有疼痛治疗护理知识的教育宣传栏，每季度进行更换。 3、设立专门的信息公告栏:张贴疼痛患者健康教育的时间及内容安排。 4、设立专门的宣传资料架:放置疼痛相关知识的宣传资料、科普手册。 5、利用科室现有的科普宣传电视，设立专门的疼痛宣教时段，定时播放与疼痛相关的影像资料。 （二）病房布置要求 1、每个病房内房门后面张贴
7、常用疼痛程度的评估方法。 2、对于存在癌痛的患者，在其床头挂上印有疼痛程度的评估方法、减轻疼痛的技巧、止痛药物常见不良反应等的宣传卡片。 3、在癌痛患者的床头挂上评分卡，简明显示疼痛变化情况。5三、癌痛规范化治疗相关医师人员培训制度（一）接诊癌痛患者的医师基本要求： 1、有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格； 2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训，并取得培训合格证 ； 3、熟练掌握麻醉药品和精神药品管理条例 、 处方管理办法 、 医疗机构药事管理规定 、 麻醉药品临床应用指导原则 、 精神药品临床应用指导原则等规范性文件； 4、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；
8、 5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法；6、能够独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并能对下级医生的癌痛治疗进行纠正和指导。 （二）在符合癌痛患者接诊要求的上级医师指导下开展癌痛治疗的住院医师要求：1 、每年至少接受 1 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；2、住院医师在接受完整的癌痛规范化治疗培训后要求获得培训合格证；3、熟悉麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等规范性文件 ；4、熟悉癌痛患者全面疼痛评估方法； 5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法
9、以及不良反应的处理方法。 （三）癌痛病房医师培训制度 1、肿瘤专科要求每年至少开展 1 次癌痛相关培训，培训内容涉及麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 麻醉药品用药指导原则和精神药品临床应用指导原则等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物副反应的处理、难治性癌痛的诊疗规范等内容；2、每次培训安排主治以上的高年资医师授课，授课学时数作为教学考核内容指标之一 ；63、每次培训内容参加人员需登记在册， 纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一；4、每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。四、癌痛规范化治疗相关护理人员培
10、训制度 （一）接诊癌痛患者护士的基本要求: 1、有 3 年以上肿瘤科护理工作经验，3 年以下的护士应在高年资护士的指导下进行接诊；2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训； 3、了解麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则文件；4、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；5、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法； 6、在医生指导下开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作，并对低年资护士进行指导。 （二）癌痛病房护士培训制度 1、肿瘤专科要求每季度开展一次癌痛相关培训，培训内容涉及麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法
11、医疗机构药事管理规定 麻醉药品临床应用药导原则和精神药品临床应用指导原则等法则法规的学习和癌痛发病机理、癌痛评估、癌痛规范化治疗、阿片类药物不良反应的处理、难治性癌痛的诊疗规范等内容； 2、每次培训安排主治以上的高年资医师或主管护师授课，护士应尽可能参加，并有记录； 3、每次培训内容纳入院内培训学分记录并作为年终考核指标之一； 4、每季度进行不定期的一次考核，考核内容围绕癌痛规范化诊疗，考核成绩作为年终考核指标之一。7五、癌痛病房麻醉药品管理制度 1、麻醉药物应专柜双人双锁管理。 2、麻醉药物保存分发的各种记录应完整，治疗护士负责管理麻醉药物，麻醉药物的记录本应保存 5 年。 3、麻醉药物接收
12、时需 2 人共同清点并登记麻醉药物名称、数量、接受时间、麻醉药物清点后无误后，立即放入带锁的专柜中，共同签名记录，以备查询。4、医生开出医嘱后，才能根据医嘱剂量领取药物，领药时需 2 人同时核对剂量，发放药物，做好记录，并共同签名。 5、患者出院时，口服及经皮肤给药的麻醉药物交给患者时需由责任护士交待用法，并给予患者药物用法用量的书面说明。在给予麻醉药物的同时，教会患者或家属填写服药日记，如实记录用药情况及不良反应，以便下次随诊时医生调节剂量。 6、常规麻醉针剂需每班交接清点药物的数量及有效期。 7、口服及经皮肤给药的麻醉药物出院时由责任护士将剩余药物交给患者，患者及护士共同签字确认。六、门诊
13、疼痛患者就诊处理制度 （一）所有肿瘤科门诊就诊的肿瘤患者必须询问疼痛症状的有无。对于有疼痛症状的患者需要详细进行疼痛评分的宣教，并进行疼痛症状的全面评估，评估内容包括: 1、疼痛病因，疼痛出现时间、持续时间、部位、有无放射、加重或缓解因素、既往是否接受过止痛治疗及其疗效、既往抗肿瘤治疗史； 2、疼痛程度评估，尽可能使用视觉模拟评分法 VAS 法和数字分级法 NRS法，对于儿童、没有语言交流能力的老年人或存在语言沟通障碍的成年人可采用脸谱法评估；3、评估疼痛对患者生活质量产生的影响，包括对患者的心理、躯体功能、日常生活的影响； 4、评估患者的预期生存、体能状况以及疼痛产生的心理、社会、经济和8宗
14、教信仰因素，筛查有无抑郁或焦虑，了解患者及其亲属的疼痛认知、止痛治疗的预期目标等。（二）对疼痛患者进行详细的体格检查，并进行必要的实验室检查和影像学诊断，并判断是否需要进行恰当的抗肿瘤治疗以协助处理疼痛。 （三）在疼痛患者随访登记本上进行随访登记并发放疼痛日记。 （四）所有疼痛评估情况及用药情况需在患者门诊病历上进行详细记录，并进行字迹清晰的签名。 （五）按照三阶梯疼痛治疗指南进行疼痛治疗，对于初次使用阿片类止痛药物的患者签署知情同意书，并详细告知患者药物使用方法、不良反应及其处理办法和复诊时间，并告知患者疼痛治疗随访专线电话及患者通过随访专线可以获得的疼痛治疗服务内容。 （六）对于再次就诊的
15、疼痛患者，接诊医师需要再次评估上述（一）中所述的评估内容，并根据疼痛评分判断是否需要调整止痛药物剂量，并对调整内容详细记录在案。七、癌痛患者宣教制度 （一）进行癌痛患者教育的医师基本要求： 1、进行课堂癌痛患者宣教活动的医师，需有 5 年以上肿瘤科临床诊疗工作经验，具有主治以上专业技术职务任职资格；进行住院癌痛患者宣教活动医师， 5 年以下年资者需至少接受过 6 次癌痛规范化治疗培训的继续教育课程培训，每次培训时间需要在 2 学时以上；2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训: 熟练掌握麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则
16、等规范性文件； 3、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法； 4、熟练掌握各种止痛药物的特性、使用方法以及不良反应的处理方法。（二）进行癌痛患者教育的护士基本要求：1、进行课堂癌痛患者宣教活动护士，需有 5 年以上肿瘤科护理工作经验，具有护师以上专业技术职务任职资格；进行住院癌痛患者宣教活动护士应至少9接受 4 次癌痛规范化护理培训课程，每次培训时间需要在 2 学时以上，并在高年资护士的指导下进行患者教育活动；2、接受过系统的癌痛规范化治疗培训 ：了解麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等规范性文件；3、熟练掌握癌痛患者全面疼痛评估方法；4、在医生指导下开展癌痛患者疼痛宣教工作。（三）癌痛患者宣教制度 1、肿瘤专科层面要求每月开展一次癌痛患者宣教活动，全院层
