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1、特殊情况下糖尿病的管理,中国糖尿病防治指南,糖尿病人围手术期管理 妊娠糖尿病管理,手术与糖尿病之间相互影响 术前准备 术中处理 术后处理及饮食管理,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术 经历PTCA，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术 手术应激等造成血糖控制挑战 血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,糖尿病患者与手术,手术对糖尿病的影响,应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素 应激分泌大量胰岛素抵抗激素和炎症细胞因子,使血糖升高 全身骨骼肌对胰岛素敏感性下降 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强,血
2、糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,围手术期胰岛素治疗的外科手术患者死亡率及低血糖发生率的荟萃分析,对34个随机对照研究进行系统的回顾和meta-分析 其中14个研究对死亡率进行评估，20个研究对低血糖发生率进行分析 比较干预组和对照组死亡及低血糖发生情况,糖尿病手术患者应用胰岛素可降低死亡率,糖尿病手术患者应用胰岛素增加低血糖发生率,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间
3、 服用的OTC药品 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，严重低血糖等,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c检测结果评估最近血糖控制情况 手术前检测BG、血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行ECG检查,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 手术时机的选择： 术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l, 或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟 并发症的筛查： 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害
4、 增殖期视网膜病变,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术前胰岛素的应用,需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早
5、餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前 监测血糖，调整胰岛素剂量,老年病人的特点,老年人手术风险大、术后伤口愈合慢、并发症发生率高 老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可无临床表现 加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术后并发症 老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前，空腹血糖须不低于4.5mmol/l,手术日血糖控制口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,手术日血糖控制注射胰岛素,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛
6、素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,* 中国糖尿病防治指南,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。,术中胰岛素使用方法,方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每24小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,术后饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食
7、计划。 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质（15%-20%）及碳水化合物（60%）的摄入。,糖尿病手术治理后饮食原则,（一）饮食进展及进食速度: 1.饮食进展应采渐进式阶段饮食，依序如下： 术后排气前：禁饮食,术后通气后头三天：首先试饮水(3050毫升)观察有无呛咳、腹胀等症状。34次无不适后，可进无渣全流食（米汤、菜汤、过滤果汁、稀藕粉等，不要吃豆制品和奶类的食物以防胀气）。无渣全流给予量宜逐渐增加，开始时每小时3060毫升，而后视病患适应情况再慢慢增加，至少每2到3小时就应喂食一次，每次约200毫升。,通气后的第3-7天：半流食（藕粉、蛋羹、面条、面片等），每日45餐； 第7天以上 ：可
8、逐渐过渡到软食或糖尿病饮食。,糖尿病手术后的患者一般不要求严格的饮食控制及所谓的“忌口”。但我们提倡健康饮食，而不能没有节制地暴饮暴食。 1.避免大量食用浓缩甜食（如:糖、可乐、蛋糕、冰品等）； 2.避免刺激性食物； 3. 避免过于油腻食物，可预防呕吐及体重增加； 4. 术后三个月内不宜摄取冰水、咖啡、茶类、酒精类等刺激物。,（二）不宜摄取的食物:,小结,围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低 胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生，利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。 择期手术一般在710mmol/L范围内为宜。 围手术期应遵循各类疾病围手术期饮食治疗指导，待应激期过后逐步过渡到糖尿病饮
9、食。,糖尿病与妊娠,妊娠高血糖的危害,对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和发展 对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿（增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险）和新生儿低血糖发生的危险性,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者 妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠 病史和体检 糖尿病的病程 急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖 慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变 详细的糖尿病治疗情况 其他伴随疾病和治疗情况 月经、生育、节育史 家庭和工作单位的支持情况,受孕前准备,开始口服叶酸 停用口服降糖药物，改为
10、用胰岛素控制血糖 停用他汀类药物 严格将血压控制在130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂,受孕前准备,严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖（毛细血管全血）在4.5-5.6mmol/L之间；餐后血糖在5.6-6.7mmol/L之间 检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗 加强糖尿病教育 戒烟,妊娠期间糖尿病管理,尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次 针对妊娠妇女的糖尿病教育 密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。 尤其要避免酮
11、症的发生。如血糖明显高于正常上限, 应考虑开始胰岛素治疗,妊娠期间糖尿病管理,饮食计划：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重 每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗 加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况 如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩 分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制,分娩后糖尿病的管理,分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，避免低血糖 多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药 分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访 部分妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久
12、性的1型或2型糖尿病 健康教育,妊娠糖尿病产后饮食管理,一般原则： 设计最有利的膳食及最个体化的饮食计划，并注意整个过程强调尊重患者的饮食习惯和对患者实行自我营养治疗和管理的重要性。 正常分娩的产妇可进食适量、易消化的软食或普食；剖宫产术后六小时后可进免糖免奶的流质饮食，此后以肠道排气作为可以开始进食为标志。,每日需要能量的估算,总热量与食物成分：首先按病人身高计算标准体重。估计每日所需总热量： 休息者每日每公斤给予热量105126kJ（2530kcal）； 轻体力劳动者126146kJ（3035kcal）； 中度体力劳动者146167kJ（3540kcal）； 重体力劳动者167kJ（40k
13、cal）以上。 乳母应酌情增加2090kJ（500kcal），肥胖者酌减，可减至每日5020kJ（1200kcal）以内，使病人体重下降到正常标准以下5%左右。,三大营养素的分配,产后的营养首先是需要高热量。乳母每日所需的热量基本相当于重体力劳动者每日所需，约2500卡/日(cal/d)。摄入的碳水化合物转化的能量应占总能量的55%6%。常以复合碳水化合物为主，并要考虑每一种碳水化合物食品的血糖生成指数（GI）。 每餐血糖负荷GL=GI/100*每餐食入碳水化合物的克数。,饮食中蛋白质含量每日每公斤标准体重1.0g，乳母宜增加至1.52.0g/kg体重，蛋白质约占12%20%，其中动物性蛋白质
14、应占总蛋白质摄入量的40%50%。 脂肪每日每公斤体重0.61.0g，脂肪约占20%25%，其中多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸比值为1：1：0.8，胆固醇摄入量应少于每日300mg。脂类与婴儿的脑发育有密切关系，尤其是长链多烯不饱和脂肪酸（DHA）。,膳食纤维摄入量以每天25g30g左右为宜，如麦麸、玉米麸、海藻多糖等。特别是可溶性的膳食纤维，有助于调节血糖。补给充足维生素，以维持产妇的自身健康，促进乳汁分泌，保证供给婴儿的营养成分稳定，满足婴儿的需要。 乳母每日微量维生素的推荐摄入量为维生素A 1200g3000g(微克)，维生素D 10g5g ，维生素E 3mg，维生素C130g 1000g。,微量元素主要是钙、锌、铬、硒、钒等。为了保证乳汁中钙含量的稳定及母体钙的平衡，母乳膳食钙参考摄入量为每天1200mg2000mg，可以预防骨质疏松、婴儿佝偻病。由于哺乳期对铁的需要量增高，适宜摄入量每天25mg。,产妇在产褥期如血糖平稳的情况下，可适当饮用高营养的汤水、粥类食物。如牛奶、鸡汤、鱼汤、排骨汤等，以保证有足够的乳汁。但需加强血糖的监测。,谢谢,
