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1、生命体征监测,遵化市第二医院内科张玲,什么是生命体征,体温 （temperature） 脉搏 （pulse） 呼吸 （respiration） 血压 （bloodpressure）,生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。,Page 3,护理人员通过仔细认真的观察生命体征，可获得患者生理状态的基本资料，了解机体重要器官的功能活动情况。了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗及护理提供依据。,监测的意义：,第一节 体温的评估与护理,Page 5,一、正常体温及生理变化,体核温度： 身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。 特点：高、稳定、不易测量。 体表温度： 皮肤温度 较低，易测量，易受影响
2、 。临床所指的体温是平均体核温度。,Page 6,正常范围：,部位 平均温度 正常范围口温 37.0C (36.2-37.2)腋温 36.5C (35.9-36.9)肛温 37.3C (37.1-37.4),Page 7,昼夜：清晨2-6时最低，下午13-18时最高 年龄：儿童成年人老年人 性别：女性男性 饮食：饥饿、禁食时，进食后 运动： 药物影响：麻醉药物 情绪：情绪激动、精神紧张,生理变动：不超过0.5-1,Page 8,二、异常体温的评估与护理,（一）体温过高又称发热是机体在致热源的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。,过热：体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起
3、的被动性体温升高。,Page 9,（一）体温过高,1、原因：感染性发热、非感染性发热 2、发热程度判断 以口温为标准 低 热 37.5-37.9C 中等热 38.0-38.9C高 热 39.0-40.9 C超高热 41.0C以上,Page 10,（一）体温过高,3、发热过程及症状,Page 11,发热病人的护理要点,病情观察 降低体温 补充营养与水分 保证病人舒适 心理护理,高热患者应每4小时测量1次；降至38.5以下时，改为每天测量4次；降至正常水平3日后，改为每天测量1次,Page 12,（二）体温过低,各种原因引起的产热减少或散热增加导致体温低于正常范围称体温过低。 判断标准：体温低于3
4、5 原因： 体温调节中枢受损：中枢神经系统功能不良、药物中毒、重症疾病。 产热减少：重度营养不良、极度衰竭、内分泌疾病：如甲低等。 散热过多：低温环境、皮肤异常、低温麻醉,Page 13,（二）体温过低,临床分度 轻度：32-35 中度：30-32 重度：24次/分 发热、疼痛、甲亢 T每升高1，R增加34次/分 呼吸过缓12次/分 颅内高压、巴比妥药物中毒,正常,过快,过慢,Page 33,二、呼吸评估异常呼吸,深度异常 深度呼吸 Kussmauls呼吸，深而规则，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等 浅快呼吸 浅表而不规则，有时呈叹息样，见于呼吸肌麻痹、某些肺与胸膜疾病及濒死患者,Page
5、 34,二、呼吸评估异常呼吸,节律异常 潮式呼吸（陈-施呼吸） 呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（520s）后，重复以上的周期性变化，周期可长达30s至2min。见于中枢神经系统疾病,PaCO2上升 刺激化学感受器 呼吸中枢兴奋,PaCO2浓度回复 化学感受器刺激渐弱 呼吸中枢兴奋渐弱,PaCO2浓度正常 化学感受器刺激消失 呼吸中枢兴奋性暂停,Page 35,二、呼吸评估异常呼吸,节律异常 间断呼吸（毕奥呼吸） 有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时间后又开始呼吸，如此反复交替。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。 常见于临终前,Page 36,二、呼吸评估异常
6、呼吸,声音异常 蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响 见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人 鼾声 呼气时发出粗糙的鼾声，见于深昏迷等病人。 形态异常 胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：见于肺、胸膜或胸壁疾病。 腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：见于腹膜炎、大量腹水等。 呼吸困难 吸气性呼吸困难：见于上呼吸道部分堵塞。 呼气性呼吸困难：见于下呼吸道部分堵塞所致。 混合性呼吸困难：见于广泛性肺部病变。,Page 37,准备 病人取合适体位，情绪稳定，保持呼吸的自然状态。 时间 正常呼吸测30s，乘以2，异常呼吸或婴儿测1min 观察方法 部位：胸部或腹部一起一伏为一次呼吸 呼吸微弱：棉花放鼻孔前，1min,三、呼吸
7、测量,Page 38,四、促进呼吸功能的护理技术,清除呼吸道分泌物 有效咳嗽 叩击 体位引流 吸痰法,Page 39,吸痰法 ( aspiration of sputum),Page 40,吸痰间歇简易呼吸器给氧,两人配合吸痰,Page 41,氧气疗法（oxygenic therapy）,缺氧程度判断及氧疗的指征 PaO2正常值：80-100mmHg 轻度低氧血症：PaO26.67kPa（50mmHg）；SaO2 80，无紫绀，一般不需氧疗，如有呼吸困难，可低流量吸氧（12L/min） 中度低氧血症：PaO2 46.67kPa（3050mmHg）；SaO2 60%80%，有紫绀、呼吸困难，需氧
8、疗（24L/min） 重度低氧血症：PaO2 4kPa（30mmHg）；SaO2 60%，持续时间24h出现,Page 47,痰标本的采集,常规痰标本 检查痰中的细菌、寄生虫卵和肺癌癌细胞 痰培养标本 检查痰液中的致病菌 24h痰标本 检查24h痰液的量及性状或浓缩查结核菌,Page 48,收集痰标本,用物准备,Page 49,常规痰标本 病人可自行留取者清晨醒来未进食前先漱口，数次深呼吸后用力咳出气管深处的痰液（晨起后第一口痰液） 无法咳痰或不合作者协助患者取合适的卧位，自下而上叩击患者背部，按吸痰法吸取,收集痰标本,Page 50,24h痰标本 广口集痰器加少量清水，注明起止时间，作好交接
9、班 从清晨醒来（7am）未进食前漱口后的第一口痰开始，次日晨（7pm）未进食前漱口后第一口痰作为结束 不可将唾液、漱口水、鼻涕混入痰标本中 集痰器放于阴凉处 洗手，记录痰的外观、性状和总量 送检,收集痰标本,Page 51,咽拭子标本采集,目的 从咽部和扁桃体取分泌物做细菌培养或病毒分离 实施要点 点燃酒精灯 嘱病人发“啊”音 用培养管内的无菌长棉签擦拭腭弓两侧，咽、扁桃体的分泌物 消毒瓶口，将长棉捡插入试管，塞紧 洗手、记录、送检,Page 52,Page 53,咽拭子标本采集,【注意事项】 作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物 避免交叉感染 注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检
10、验结果 避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐,第四节 血压的评估与护理,Page 55,血压（blood pressure）血管内流动的血液对血管壁的侧压力 收缩压：心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压：心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值 脉压：收缩压与舒张压之间的差值 平均动脉压舒张压+1/3脉压,血压单位：KPa 或 mmHg1 KPa = 7.5 mmHg1 mmHg = 0.133 KPa,Page 56,一、正常血压及生理变化,血压的形成 足够的血液充盈 心脏射血、外周阻力,各种因素对血压的影响,Page 57,正常血压：收缩压90140mmHg，舒张压6090mmHg，脉压3040mmHg 生理变化 年龄：随年龄增长，血压增高 性别：更年期前，低于男性；更年期后，差别不大 昼夜和睡眠：清晨低，傍晚高 环境：寒冷环境，血压；高温环境，血压 体形：高大、肥胖者血压较高 体位：立位 坐位 卧位 身体不同部位：右上肢左上肢，下肢上肢,
