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1、功能性胰胆疾病新进展,杨云生,中国人民解放军总医院,EFG 2006,功能性胃肠疾病,1988年ROME 共识 1994年ROME I 1999年ROME II 2006年罗马III标准,A. 功能性食管疾病(4类) B. 功能性胃十二指肠疾病(8类) C. 功能性肠道疾病(5类) D. 功能性腹痛综合征(1类) E. 胆囊及SO功能紊乱(3类) F. 功能性肛门直肠疾病(7类) G. 新生儿/婴幼儿功能性疾病(7类) H. 儿童及青少年胃肠道功能性疾病(10类),罗马III分类,E 胆囊及Oddi括约肌功能紊乱,罗马II与罗马III 分类比较,罗马II标准: 分为两类 E1 胆囊功能紊乱 E
2、2 括约肌功能紊乱- SOD分为两个亚型 胆管型 胰管型 罗马III标准: 分为三类 E1 胆囊功能紊乱 E2 胆管Oddi括约肌功能紊乱 E3 胰管Oddi括约肌功能紊乱,胆囊及SOD罗马III诊断标准,局限于上腹和/右上腹的疼痛发作并具备以下条件: 发作持续30分钟或以上 在不同的间隔时间段（不是每天）症状复发 疼痛维持一个稳定的水平,胆囊及SOD罗马III诊断标准,疼痛呈中到重度并足以干扰病人的日常活动或需急诊 排便后疼痛不缓解 改变体位后疼痛不缓解 应用制酸药疼痛不缓解 排除可以解释症状的其他疾病,支持标准,疼痛可以表现以下一项或多项特点: 疼痛需伴有恶心或呕吐 疼痛向背部或右肩胛锁骨
3、下区域放射 午夜睡眠时会痛醒,E1.胆囊功能紊乱,定义： 由于原发的胆囊代谢或动力紊乱导致，表现为胆源性疼痛的胆囊动力紊乱，至少在起初存在胆汁成份异常。,E1.胆囊功能紊乱,诊断标准必须包括以下3点: 符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 胆囊在位 肝脏酶、结合胆红素和淀粉酶/脂肪酶正常,建议的诊断标准,无胆囊结石、胆泥和微小结石 在30分钟内持续静脉输注CCK八肽，胆囊排空指数异常/并低于40%。 胆囊切除术后超过12个月以上无复发性疼痛的阳性治疗反应。,流行病学,胆囊功能紊乱的确切发病率不清楚 基于大规模人口调查的结果男性: 7.6% 女性: 20.7%,Hepatology 1987,
4、7:913-917 Hepatology 1988,8:904-906,临床表现,最特异的表现：胆源性疼痛,实验室及仪器检查,超声检查 传统经腹超声发现:直径3-5mm结石 超声内镜发现:直径 3mm 结石 内镜 排除食管，胃及十二指肠的明显异常 显微镜下胆汁观察 排除胆管系统可能存在的微小结石,实验室及仪器检查,胆囊容量评价经腹超声 胆囊排空功能评价:胆管闪烁成像术（排空指数低于40%） 疼痛激发实验,病史,肝脏功能,胰酶，超声食管，胃，十二指肠镜,阴性,结构异常,合适的处理方法,CCK注射 胆囊闪烁成像术,GBEF40%,GBEF40%,胆囊切除,重新评价,胆囊功能紊乱诊断与处理,胆囊切除
5、是治疗 胆囊功能紊乱 最佳方法,E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱,定义:Oddi括约肌动力异常与腹痛、肝脏胰腺酶学升高、胆总管扩张或胰腺炎发作有关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆道或胰腺疾病。,E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱,诊断标准 必须包括以下两点 符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准 淀粉酶及脂肪酶正常,E2.胆管Oddi括约肌功能紊乱,支持标准:血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素暂时升高并至少与2次疼痛发作相关。,胆管Oddi括约肌功能紊乱的亚型,胆性疼痛 ALT/AST, 胆红素, ALP 正常两倍; 超声检查提示胆总管扩张直径大于8mm,胆性疼痛; 其中一项I型实验室或影像学
6、异常,Type I,Type II,仅以反复疼痛为主诉； 肝脏酶学或影像学异常,Type III,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率,I 型 : 65%-95% II 型: 50%-63% III型: 12%-59%括约肌基础压力40mmHg,N Engl J MED 1989;320:82-87 Am J Gastroenterol 1991;86:586-590,各亚型胆管SOD测压异常的阳性率,I 型: 80-90 % （阳性率最高） II 型: 50% 左右（阳性率次之） III型: 仅在7-30%（阳性率最低）,Gut 1999;45(suppl 2):II4854. Dig Dis
7、Sci 1992;37:25761.,另有报道,流行病学 ？,胆管型SO功能紊乱: 1.5% (所有胆囊切除病人)14% (胆囊切除且有伴随症状者)Hepatology 1984;4:328-330,临床表现,间断性胆痛; 血清转氨酶，碱性磷酸酶或结合胆红素升高,实验室和仪器检查,非侵入性间接检查 侵入性直接检查,非侵入性间接检查,血清生化 MRCP 超声 胆总管闪烁成像术,侵入性直接检查,胆管测压 ERCP检查同时进行胆管测压 括约肌基础压力大于40mmHg是诊断SOD的唯一标准 胆管测压是用于评价括约肌功能最好的方法 胆管测压是用于诊断和治疗分类的金标准.,SOD与ERCP,ERCP应与胆
8、管测压或EST联合操作 SOD患者ERCP检查胰腺炎并发症高 所以怀疑SOD的患者不推荐诊断性ERCP检查,Table 2. Freeman et al. (n = 1963),危险因素 Adjusted OR 95% CI 既往有ERCP术后AP史 5.35 2.97, 9.66 内镜下乳头括约肌气囊扩张术 4.51 1.51, 13.46 插管困难 3.41 2.13, 5.47 胰管括约肌切开术 3.07 1.64, 5.75 1 次胰管造影 2.72 1.43, 5.17 Oddi括约肌功能障碍（SOD） 2.60 1.59, 4.26 女性 2.51 1.49, 4.24,Gastr
9、ointest Endosc 2001;54:425-34.,SOD与ERCP,ERCP术后胰腺炎 SOD患者发生率（12.5-27%） 胆管结石患者发生率(3-5%),Gastrointest Endosc 2002; 56: 652-656 Gastrointest Endosc 2004; 59:499-505,胆管SOD内镜治疗,I型 可直接进行EST II型 SO测压证实EST III型 一般不考虑EST,SOD患者EST的治疗结果,I型有效率100% II型有效率66-80% III型有效率 50%,临床表现 肝脏/胰酶,超声 食管，胃，十二指肠镜 超声内镜，MRCP,胆道I型,药
10、物治疗,Abnormal SOM,无应答,结构异常,EST,合适的方法诊 断和治疗,阴性发现,胆道II型,胆道III型,应答,压力正常,ERCP 联合测压,EST,再评价,胆管SOD的处理,E3.胰管括约肌功能紊乱,Definition Oddi括约肌动力异常与疼痛、肝脏酶或胰腺酶升高、胆总管扩张或胰腺炎发作相关。Oddi括约肌功能紊乱可以导致胆管或胰管功能紊乱。,E3.胰管括约肌功能紊乱,诊断标准 必须包括以下两点:1.符合胆囊及Oddi括约肌功能紊乱的标准2.淀粉酶及脂肪酶升高,流行病学,胰管Oddi括约肌功能紊乱: 与胆管Oddi括约肌功能紊乱发病率相似,临床表现,间断发作的疼痛 淀粉酶及脂肪酶升高 肝脏酶及胆红素亦可升高 (依赖于胰腺炎的严重程度),检查, ERCP联合测压仍然是胰管SOD患者最直接和客观的检查,对于SO功能紊乱导致的复发性胰腺炎，最好的方法是括约肌完全切开 这种治疗只有在括约肌基础压力大于40mmHg的患者才推荐选择。 ERCP术后胰腺炎仍是最常见的并发症,胰管SOD的处理,临床表现特发性胰腺炎（平均年龄40岁） ，肝功能/胰酶，胃十二指肠镜，CT/EUS/MRCP,基础压力40mmHg （15-72%）,结构异常,合适的诊治,正常压力,EST,ERCP 联合测压,再评价,2006 北京消化内镜节,
