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1、功能性消化不良与中医药治疗,南京中医药大学附属医院消化科 沈洪 周晓虹 吴静 徐陆周,功能性消化不良的定义,功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）系指慢性上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等上腹部症状一年内累计超过12周，而各种客观检查未能发现器质性疾病。 亦称非溃疡性消化不良（Nonulcer Dyspepsia，NUD）、上腹不适综合征（Epigastric Distress Syndrome）、胃易激惹综合征（Irritable Stomach Syndrome）等， 罗马委员会不推荐使用非溃疡性消化不良的名称。,功能性消化不良的流行病学调查,一种
2、全球性多发病、常见病. 西方国家FD患者为内科病人总数的2%3%，占消化系统疾病的20%40%。 国内FD约占胃肠专科门诊患者1/3以上。 病人主诉症状较多，客观指标较少，一般根据1999年罗马标准诊断。 我国胃病患者的胃镜诊断结果基本提示慢性胃炎诊断。在排除其他疾病的基础上，如为轻中度慢性浅表性胃炎，具有相应的症状，也应诊断为功能性消化不良。,功能性消化不良的发病机制,FD的发病机制尚未彻底阐明，目前认为上消化道运动功能障碍、精神心理因素是其发病的重要因素，另外，胃十二指肠慢性炎症、幽门螺杆菌感染、胃酸、神经激素因素等在FD发病中的作用难以定论，推测其发病是上述多种因素共同作用的结果 。 本
3、病胃镜检查多显示浅表性胃炎，但二者无因果关系。,功能性消化不良的诊断标准,过去1年中至少12周（不必连续）出现下列症状：（1）持续或反复性上腹中部疼痛或不适；（2）无可以解释症状的器质性疾病（包 括内镜）；（3）症状与排便无关。,功能性消化不良分型(一）,1988年芝加哥NUD专题国际会议根据症状特点将其分为5类：1、溃疡型；2、运动障碍型；3、反流样型；4、吞气症；5、非特异性。,功能性消化不良分型(二）,1991年10月在荷兰举行的FD专题讨论会建议亦可分为4型：1、运动障碍型；2、反流样型；3、溃疡样型；4、复合型(不属于上述三型者)。,功能性消化不良分型（三）,1999年罗马标准委员会
4、制定的罗马标准分为3种亚型。1、溃疡型：以上腹中部疼痛为主要症状；2、动力障碍型：以上腹中部非疼痛性不适为主要症状，通常伴有腹胀，早饱或恶心；3、非特异性：症状不符合上述两种亚型的表现。,功能性消化不良常见症状的可能机制,餐后胃底松弛损害或对扩张的感觉异常可能与早饱有关。 约50FD患者的胃、十二指肠对机械性刺激高敏，这可以解释FD患者进食量虽少，但很容易出现上腹饱胀症状。 十二指肠动力紊乱引起的十二指肠酸清除降低与恶心有关。 FD患者在空腹时出现症状的基础可能是其MMC 活动异常，包括MMC III期出现次数减少、MMC II期动力减弱及十二指肠胃反流等，这些可以解释有些患者空腹时就有症状，
5、餐后不减轻甚至加重。患者常不敢多进食，以免加重症状。,功能性消化不良的诊治流程,功能性消化不良的检测方法,胃排空检查1、闪烁扫描技术（放射性核素法）2、X线钡条摄像法3、超声胃排空检查4、13CO2呼气试验 胃十二指肠腔内压力的测定 体表胃电图检查,功能性消化不良的治疗策略,对无报警症状、年龄在4550岁以下的消化不良患者可采取经验治疗：溃疡样型消化不良患者可试用抑酸剂(PPI)治疗；动力障碍样型消化不良患者用促动力剂治疗；如经上述处理无效，可互换药物治疗。服药时间为一般为2周，如症状减轻或消失，则进一步支持 临床判断；如无效，则建议作进一步检查。 内镜检查是确诊器质性或功能性消化不良的最好方
6、法。内镜的检查结果对向患者解释病情非常有用，通过消除顾虑和耐心解释即可达到改善症状的效果。,一个有争议的问题H.pylori与功能性消化不良的关系,正方支持根除治疗（McColl KEL）,依据FD的病因仍不明确，被认为是异源性的。FD患者H.pylori感染率稍高于无症状对照者，表明H.pylori感染可能是某一亚组患者产生症状的原因。,依据,临床研究和荟萃分析显示：H.pylori感染根除治疗显著优于安慰剂治疗。H.pylori感染治疗的有益率比安慰剂高9%。 H.pylori感染根除治疗的主要优点是：1周治疗后能达到持续的症状缓解，而PPI的疗效依赖于长期治疗。最近许多系统性综述和经济评
7、估分析得出的结论，FD中的H.pylori感染根除治疗是有成本-效益的。,依据,FD患者进行H.pylori感染根除治疗的原因还有： 1、4%-21% FD患者于12个月内发现有溃疡；根除H.pylori感染能防止相当一部分FD患者发展为消化性溃疡。2、H.pylori感染是胃癌和淋巴瘤的一个重要病因，根除H.pylori感染可能会降低发生癌症的危险性；3、PPI治疗的副作用。许多FD患者可能会服用PPI，PPI会加速H.pylori阳性FD患者发生中度和重度萎缩性胃炎，在PPI治疗前根除H.pylori更加简单,因为PPI会使H.pylori状态的确定十分困难。,表1 功能性消化不良(FD)
8、根除H.pylori的理由,结论,给予FD患者H.pylori感染根除治疗是值得的。,Maastricht2-2000共识报告,功能性消化不良根除幽门螺杆菌是一种合适的选择，可使部分病人有长期症状改善。 推荐或陈述的水平分别为建议和极力。支持证据的强度均为2。,反方反对根除治疗（Pantoflickova D, Blum AL）,依据流行病学研究：20个内镜研究中,只有2个以人群为基础、使用合适的对照，并至少对年龄、性别进行匹配。其中1个研究显示，FD患者与无症状对照者的H.pylori感染率相似；另1个研究是通过亚组分析显示H.pylori感染与消化不良症状之间存在正相关性，这可能具有一定偏
9、性。22个使用非侵入性试验确定H.pylori感染状态的研究中，5个完成良好。其中3个研究发现H.pylori感染与消化不良症状之间无相关性；2个显示消化不良患者H.pylori感染率高于无症状对照者，然而差异较小(7%-8%)，并且未经内镜检查排除消化性溃疡，如果患者经内镜检查,这一差异可能会更小或无差异。,依据,治疗研究：在20个比较H.pylori感染治疗与安慰剂治疗对消化不良症状的影响的研究中： 11个检测铋剂治疗效果的早期研究有严重的方法学缺陷。9个使用抗生素与质子泵抑制剂的研究中，4个设计良好。其中1个显示H.pylori感染治疗对消化不良症状有较好的效果，其余3个未发现H.pyl
10、ori感染治疗有任何益处。这4个研究均未能证明在12个月随访中两治疗组的症状缓解率、生活质量有明显差异。,依据,荟萃分析：未能发现抗生素治疗与安慰剂治疗1年后症状消失患者的比例有显著差异。20例消化不良患者中，至多有1例患者从H.pylori感染治疗中获益。H.pylori感染的根除治疗除相关费用外，可伴有抗生素相关副作用、胃食管反流病的增多及耐药菌株的产生，治疗效益不大。,表2 功能性消化不良(FD)不根除H.pylori的理由,结论,1、目前未发现H.pylori与FD具有相关性因此，FD患者不进行H.pylori感染治疗是合理的。2、有下列情况存在时仍应提倡治疗：在某些FD亚组根除H.p
11、ylori感染可能长期缓解症状。肯定的结果需要随访期长于1年的研究来澄清这一问题。发生溃疡或癌症危险性增加的FD患者给予H.pylori感染的治疗。,消化病学分会幽门螺杆菌 若干问题的共识意见,1、H.pylori感染与FD的关系不明确；2、对FD患者，在诊断程序上胃镜检查和B超检查仍然是优先考虑的检查方法。胃粘膜活检病理检查及有关H.pylori的i检查是否列为常规检查，可视各地情况而定（如胃癌高发区可考虑列为常规检查）；3、对H.pylori阳性的FD，根除H.pylori治疗对大部分患者的消化不良症状可能帮助不大，但对改善胃粘膜的活动性炎症有肯定作用；4、H.pylori阳性的慢性胃炎有
12、明显异常者，可进行根除H.pylori治疗 结论：功能性消化不良 H.pylori的根除指征不明确,我国消化不良的诊治流程和指南,对H.pylori阳性的患者是否行根除治疗取决于其基础病变。由于FD和H.pylori的关系尚有争议，因而，对H.pylori阳性的FD或慢性非活动性胃炎患者是否应行H.pylori根除治疗尚未达成共识，尚需要有循证医学的支持。,功能性消化不良中医药治疗,功能性消化不良属中医学“痞满”、“胃痛”、“嘈杂”等证的范畴。近年来临床研究报道较多。目前多认为FD应从肝脾胃论治，脾虚是发病的基础，肝郁是发病的条件，胃气不降是引发诸症的原因，因此，治宜健脾、疏肝、降胃为基本法则
13、，辨证分型以气滞型为主，虚寒型次之，常用方如半夏泻心汤、四磨汤、枳实消痞丸、四君子汤等。中药作用机理与促进胃肠运动功能、调节胃肠激素分泌、提高身体整体素质有关。,对功能性消化不良发病机理的认识,肝气郁结胃肠节律功能的紊乱、 精神的焦虑和紧张,肝主疏泄保持情志的舒畅维护气血的流动保证消化的健旺。 肝失疏泄精神焦虑，紧张易怒消化功能失常克犯脾胃胃肠运动紊乱 脾胃久病可累及肝脏,病机特点：肝失疏泄，气机阻滞，横逆犯胃，中焦气滞，胃失和降，出现上腹部疼痛、痞满、嗳气等症。 调查结果显示：FD患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急慢性威胁性生活事件可作为
14、诱因导致消化不良症状。 心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。中医多归纳为肝脏和脾胃之间功能的失调。,脾胃虚弱消化吸收功能低下， 胃肠运动迟缓,脾胃居于中焦主运化消化系统主四肢肌肉运动系统 脾胃生理特点脾主升清营养物质的吸收和输布全身胃主降浊消化的糟粕排出休外。 脾胃虚弱体力的减弱消化和胃肠运动功能的减退气机升降的失常,病机特点：脾胃虚馁，运化失常，饮食不能消化，升降失司，浊气滞留胃腕，中焦痞塞不畅而发生胃痞，出现上腹部胀满、隐痛、食欲减退等症状。 分类脾胃气（阳）虚胃阴不足,食（湿）滞胃脘胃排空障碍,临床上，功能性消化不良患者常见的上腹部饱胀，食后加重，疼痛，早饱，厌食，舌苔厚
15、腻，中医多归属于于饮食的停滞和湿浊的阻滞，其形成的原因，多由于饮食的不节，饥饱失调，或因暴饮暴食，反复伤胃，食阻胃肠难化，阻滞气机，升降失常，或有脾胃素弱的基础，不能正常的运化，难以使纳入的食物得到很好的消化、吸收和排空，这不仅易导致饮食的停滞，也易酿生湿浊之邪，蕴结于中焦脾胃，使气机的升降失常，痞结不开，表现为痞满之证，这也是诱发功能性消化不良的主要因素和病机的关键。,功能性消化不良中医辨证要点,辨有邪无邪 邪气内陷，阻遏中焦食饮无度，积谷难消 有邪 实证情志不遂，气机郁滞脾胃气虚，运化无力 无邪 虚证,功能性消化不良中医辨证要点,辨虚实虚 实 饮 食 不能食，或食少不化 能食 大 便 大便
16、溏薄 大便闭结 病 势 痞满绵绵 痞满急迫 腹 诊 痞满时减，喜揉喜按 痞满不减，按之满甚,功能性消化不良中医辨证要点,辨寒热 寒 热 病 势 痞满绵绵 痞满急迫 证 候 得热则舒，口淡不渴 渴喜冷饮 苔 脉 苔白，脉沉者 苔黄，脉数,治疗功能性消化不良的常用方法,疏肝理气法,适应证肝胃不和证上腹部胀满，攻撑作痛，嗳气频繁，每因情志因素而症作，苔多薄白，脉弦。平素情绪抑郁或易怒。 辨识要点：功能性消化不良症状体质壮实或为女性伴有情志症状。 处方：柴胡疏肝散 柴胡10g、白芍15g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、木香10g、乌药10g、槟榔10g、沉香3g（后下）、甘草3g。 常用中成药：四磨饮、胃苏冲剂、气滞胃痛冲剂。,辛开苦降法,适应证湿浊（热）痞阻证上腹部痞满，或有烧灼样痛，泛酸嘈杂，厌食嗳气，口干口苦或口中粘腻，舌红，苔腻或黄腻，脉弦滑。 辨识要点：功能性消化不良症状胃脘痞满苔腻。 处方：半夏泻心汤半夏10g、干姜10、黄芩10g、黄连3g、党参15g、陈皮6g、厚朴10g、枳壳10g、甘草3g。 常用中成药： 肠胃康。,
