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1、儿童进食障碍的治疗,治疗流程,神经性厌食症,神经性厌食症,定义： 神经性厌食症（anorexia nervosa，AN）是以体像认知障碍、病理性害怕肥胖、拒绝维持最低限度正常体重及营养不良为特征的一种进食障碍。,神经性厌食症,起病时间 AN多在青春期起病较高发病的年龄段为1318岁； 有些起病更早712岁； 成年期起病者较少见。,神经性厌食症,发病率 普通人群患病率达十万分之四，在校女生患病率高达2%，女生的终身患病率约0.5%； 女性显著多于男性，女性与男性的比例约为10:1； 神经性厌食的病死率为10% 20%；白人比黑人多。 跳芭蕾舞女孩发病率可高达20%。 英国的青少年女性中AN有1%
2、的发病率。南非的在校女孩2.9%患AN。,神经性厌食症,病因 该病的发生是多种因素作用的结果： 社会心理因素：13岁以后，是性的生理及性的心理发展最快的阶段。对于性心理发育尚不成熟的女孩，对自身的第二性征发育和日益丰腴的体形缺乏足够的心理准备，容易产生恐惧不安，羞怯感，有强烈的愿望要使自己的体形保持或恢复到发育前的“苗条”。 社会文化因素：社会的压力可严重地影响个人的观念及行为。现代社会中以身材苗条作为有能力、高雅、有吸引力的标志，使体重偏低受到人们的青睐。,神经性厌食症,病因 该病的发生是多种因素作用的结果： 其他社会学因素：在多数对神经性厌食症的患病率调查中发现，本患者多来自于社会地位偏高
3、或经济较富裕的家庭；城市人群的患病率高于农村人群；在城市中，私立学校的女生患病率高于普通学校。 个体的易感素质：常有争强好胜、做事尽善尽美、喜欢追求表扬、自我中心、神经质；而另一方面又常表现出不成熟、不稳定、多疑敏感，对家庭过分依赖，内向，害羞等。 本病的发生也可能与某些遗传素质有一定的关系。,神经性厌食症,临床表现,神经性厌食症,临床表现心理与行为障碍 追求病理性苗条 常见的有限制进食，为限制每日热量，通常吃得很少；有些患者通过进食后诱导呕吐；过度体育锻炼和滥用泻药。,神经性厌食症,临床表现心理与行为障碍 体像认知歪曲 过分估计自己的体形和体重，尽管其与多数人一样苗条，但仍对自己的体重过分关
4、注，限制进食，甚至体重严重不足，非常消瘦，仍坚持认为自己非常肥胖。 尽管身体越来越衰弱，但对体重的先占观念和焦虑有增无减。 AN患者对自身胃肠刺激的感受的认知也表现出异常，曲解饥饿意识，否认疲劳感；对自身的情绪如愤怒和压抑缺乏正确的认识。 否认病情是该症的另一个显著特征，患者从不抱怨厌食或体重下降，甚至拒绝求医和治疗。 常于家属发现并带患者到医院就诊，也可由于合并症或其他不适，如腹部不适或便秘等因素促使自己到医院就诊。,神经性厌食症,临床表现心理与行为障碍 其他异常 AN可伴有抑郁心境、情绪不稳定、社会退缩、易激惹、失眠、性兴趣减退或缺乏、强迫症状。 还可表现为过分关注在公共场合进食，常有无能
5、感，强烈渴望控制自己的环境，过度限制自己主动的情感表达。 10%-20%的AN患者承认有窃食行为； 30%-50%的患者也可表现为发作性贪食。,神经性厌食症,临床表现生理障碍 全身症状和体征 表现为营养不良，全身皮下脂肪减少、面容消瘦、第二性征减弱；基础代谢降低，感到疲乏无力；体温调节能力下降，出现怕冷、低体温；皮肤干燥、贫血、营养不良性水肿等；严重时可出现各种器官系统功能障碍，以心脏功能障碍、酸碱失衡等等。 心血管异常 内分泌异常 胃肠道功能异常 血液系统异常,神经性厌食症,临床表现心理与行为障碍 核心症状：对体形和体重的超价观念，病理性怕胖和残酷地追求低体重。 病程表现为轻性或一过性，也可
6、以表现为严重或持续性病程。,神经性厌食症,临床分型 根据是否呈现暴食 清除行为可将AN分为限制型和暴食 清除型。 限制型：AN患者常通过节食禁食、或过度运动控制体重或减轻体重，不会出现间歇性暴食/清除行为； 暴食/清除型：AN患者可表现为间歇性暴食或清除行为，主要有自我诱导呕吐，泻药，利尿剂或灌肠济的滥用等。,神经性厌食症,诊断 CCMD3中国精神疾病分类方案与诊断标准 DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 International Statistical Classification of
7、Diseases and Related Health Problems,神经性厌食症,诊断 症状至少已3个月 明显的体重减轻。比正常体重减轻15%以上，或在青春前期不能达到所期望的躯体增长标准，并有发育迟缓或停止。,神经性厌食症,诊断 自己故意造成体重减轻，至少有下列症状中的其中1项： 回避“导致发胖的事物” 自我诱发呕吐 自我诱发排便 过度运动 服用厌食剂或利尿剂 常可有病理性怕胖：指一种持续存在的异乎寻常地害怕发胖的超价观念，并且患者给自己制定一个过低的体重界限，这个界值远远低于其病前医生认为是适度的或健康的体重。,神经性厌食症,诊断 常有广泛内分泌紊乱。女性表现为闭经；男性表现为性兴趣
8、丧失或性功能低下。 可有间歇发作的暴饮暴食 排除躯体疾病所致的体重减轻（如脑瘤，吸收不良等）,神经性厌食症,评估,神经性厌食症,评估营养评估 类似常规体检,神经性厌食症,评估进食行为和认知评估 自我监测 记录可以简单也可以复杂，主要提供每日的热量水平、营养摄入、运动、贪食和清除次数、进食种类、何时何地进食和情绪状态信息。 自陈量表 进食态度测验（ eating attitudes test） 进食调查表（eating inventory）,神经性厌食症,治疗,神经性厌食症,治疗原则,神经性厌食症,治疗形式 根据治疗场地的不同，分为： 门诊治疗 住院治疗,神经性厌食症,治疗形式门诊治疗 治疗饥饿
9、所致的医学并发症。 营养资询，建立平衡的饮食方式，预期体重每周增加0.9kg,最终恢复理想或正常体重。 使用行为技术对体重增加进行奖赏。 个体和小组认知治疗，改变患者对食物的态度，增强自律 家庭康复。 治疗AN伴发的各种心理障碍，如抑郁、强迫等。,神经性厌食症,治疗形式住院治疗 如果出现下列情况需住院治疗： 体重等于或少于理想体重的70%。 持续性的自杀意念。 需要撤除服用的泻药、厌食剂、或利尿剂。 门诊治疗失败。,神经性厌食症,治疗方法 支持治疗 营养治疗 药物治疗 心理治疗 综合疗法,神经性厌食症,治疗方法支持治疗 目的：挽救生命，维持生命体征的稳定。 手段：主要包括纠正水、电解质代谢紊乱
10、和酸碱平衡失常，给予足够维持生命的能量，消除水肿，解除对生命的威胁。,神经性厌食症,治疗方法营养治疗 目的：恢复正常体重。 不同营养程度，采用不同的治疗方式。,神经性厌食症,治疗方法药物治疗 目的：对AN高危人群要求药物要有预防作用，急性治疗期主要强调快速而有效的体重增加，而维持治部期的作用是防止疾病复发。 手段：主要通过增加食欲（如赛庚啶），缓解强迫（如氟西汀）、抑郁心境（各种抗抑郁药），某些躯体症状如胃排空延迟（四氧氯普胺和西沙必利）及治疗对自身体重和体形的超价观念或近妄想性信念（抗精神病药）达到进食和增重的目的。,神经性厌食症,治疗方法心理治疗,神经性厌食症,治疗方法支持心理治疗 与患者
11、建立良好的关系，取得患者的信任和配合。 提供躯体发育和健康与饮食的科学知识教育，使患者认识到科学、合理的饮食对躯体发育和健康的重要性。 给予支持与鼓励，促使患者主动参与治疗。 培养患 者的自信心和自立感 ，使其在治疗计划中负起个人责任，最终战胜疾病。 适用对象：个别支持性治疗对18岁以上的起病的成人慢性AN患者疗效较好，且随访年与最初发现一致,神经性厌食症,治疗方法行为治疗 由于AN患者极为厌恶体重增加，故行为治疗比较适合住院患者。有时也采用日间治疗、部分住院和门诊治疗。 严格执行奖赏、惩罚制度，主要由增重随下性强化组成。 如果患者达到了日增重目标，给予正强化，其有权接受探视、看电视、阅读书籍和报纸及参加活动等。 如果患者达不到日增重目标，可根据具体情况给予负性强化如限制活动等。,神经性厌食症,治疗方法家庭治疗 AN起病与其特征性家庭类型功能障碍有关，主要表现为家庭过分卷入、过分保护、合理化和冲突解决缺乏等，这些现象在儿童青少年心身症状的发生和发展中起着重要作用。 适用对象：家庭治疗比较适合起病较短，较为年轻的急性AN患者。,神经性厌食症,结果 约的患者预后较好； 约的患者预后中等，仍有不少症状和问题； 约的患者预后较差，很难达到正常体重。 的患者最后死于并发症。,小结,
