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1、辨阳明病脉证并治,阳明病纲要 阳明病提纲 原文：阳明之为病，胃家实是也。（180） 提要：阳明病的提纲（病机提纲） 释义：“胃家”指病位，广义概念，包括足阳明胃和手阳明大肠。故胃家指胃肠而言。 “实”指病性。指有形之邪如宿食粪便内结留滞，燥结成实。大便不下，腑气不通的病理状态。这是典型的阳明实证。,阳明病传变,原文：问曰：何源得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难者，此名阳明也。（181） 提要：太阳病误治伤津化燥转属阳明。,原文：本太阳病初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出涔涔然者，是转属阳明
2、也。（185） 提要：论太阳病转属阳明的原因和证侯。,原文：伤寒转系阳明者，其人涔涔微汗出也（188） 提要：伤寒转系阳明的见证。,阳明病外侯,原文；阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182） 提要：阳明病外侯（总纲） 释义：继阳明病胃家实的病机以后，论阳明病外证。 身热，汗自出里热太盛，迫津外出 不恶寒，反恶热外无表邪，里热蒸腾,原文：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即汗出而恶热也。（183） 提要：论阳明病初起的证侯 恶寒初感外邪，邪在经表，经气被遏，阳郁不伸。其特点是：程度轻，时间短，不久即出现身热，汗自出，不恶寒，反恶热的典型
3、阳明病外侯，入里化热是必然的结果。 原文问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，日自止，此为阳明病也。(184) 提要：承上条论述阳明病恶寒自罢的机理。 解析：恶寒自罢的机理同胃家的部位，生理特点，脏腑的五行传变有部位：居中焦，中宫 生理：主土，万物所归，水谷之海，气血生化之源，如同土行一样，即能生长万物，又是万物的归宿。 病理：无所复传，胃为阳土，气化主燥，邪传阳明，多从燥化，燥屎已成，腑气不通，治非攻下，不得除邪。,阳明病热证,原文：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（21
4、9） 提要：论三阳合病，偏重阳明的证治禁例。 解析：本条“ 若自汗出者，白虎汤主之。”应接“遗尿”之后，此属倒装句法。 腹满身重，难以转侧：三阳经气不利。 口不仁：阳明热盛浊热上攻，胃气失和。 面垢：阳明经上循熏于面。 谵语：热扰心神。 遗尿：热扰膀胱，膀胱失约。 自汗出：阳明里热内盛，迫津外出。,病机：三阳合病，热邪偏重阳 治则：辛寒清热 方药：白虎汤 知母六两，石膏一斤，甘草二两（炙），粳米六合 方义：石膏辛甘大寒，善清气分之热。清透热邪。 知母苦寒而润，即能清热，又能润燥。 甘草粳米甘甜之品，补中益气，调中和胃而滋化源。同时亦可制石知为性过寒，损伤胃气。,白虎加人参汤 在白虎汤的基础上加
5、人参二两，益气生津。 病机：阳明热盛 气津两伤 治则：辛寒清热，益气生津 方药：白虎加人 症状： 热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，欲饮水数升，舌上干燥而烦内外俱热，气津两伤。 伤寒无大热，背微恶寒热结在里，阳不外达。,阳明病实证 原文：问曰：病有太阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179） 提要：论阳明病的分类及特点,三承气汤鉴别表,调胃承气汤证,原文：太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之（248） 原文：伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。（249） 原文：阳明病
6、，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。（207）,病因：（1）太阳病三日，用发汗法，病邪不能解除，邪气由表入里，传变，转属到阳明。（2）伤寒病，误用吐法，耗伤胃中津液，邪气内陷，化燥成实，腑气不通。 症状： 蒸蒸发热-胃热炽盛，蒸腾于外 腹胀满-胃中燥热结聚，腑气不畅。 不吐不下-燥热结聚于胃，影响胃气通降 心烦-胃热炽盛，循经上扰心神 病机：燥热结聚，胃热不调 治则：泻热和胃（泻热下实，和胃软坚） 方药：调胃承气汤。甘草二两（炙），芒硝半升，大黄四两（清酒洗）,小承气汤证,阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫多服。（213） 阳明病，谵语
7、，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214） 太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。（250）,病因：（1）阳明病多汗耗津。（2）太阳病误治（吐下发汗）伤津。 病证： 大便硬津伤化燥，燥热结实。 腹胀满胃肠腑气不通 小便数津液偏渗膀胱。 谵语胃肠浊热上扰心神。 心烦热扰心神。 身热燥热结实(热势不及调胃承气汤证和大承气汤证)。 病机：燥热结实，腑气阻滞 治则：泻热通便，行气导滞 方药：小承气汤。大黄四两（酒洗），厚朴二两（炙，去皮），枳
8、实三枚（大者，炙）。 大黄苦寒，泻热祛实，涤荡肠胃(量倍于厚朴)。 厚朴、枳实行气除满，理气破结，开泄气分，助大黄泻下之力。,214条前半部分 小承气汤还可应用于大承气汤证症似脉非的情况: 谵语 潮热 但脉见滑疾-滑为热盛,疾为数快,为里热炽盛,示热结虽已成实,但未至大实大坚的程度. 214条后半部分 仲景提示一种辨证方法，服小承气汤后的转归，有三种情况： （1）腹中转矢气，反映肠中燥屎已成。这是药物推荡胃肠浊气下趋所致。故可“更服一升”，以泻燥屎。 （2）腹中不转气，则腹中并无燥屎，多为大便初硬后溏，故“勿更与之”，温中培土。 （3）服小承气汤后微泻，次日又不大便，脉由滑疾变为微涩。微为气虚
9、，涩为血亏，虚象之征，虚实夹杂，为阳明里虚之象。邪实当下，正虚不当下，攻补两难，治疗棘手，故为“难治”。当然难治并非不治，于攻补兼施中立法，后世提出黄龙汤，增液承气汤之类。,大承气汤证,二阳合病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤主之。（220）症状：潮热里实已成手足絷絷汗出热盛伤津，阳明已燥，无足够津液周身作汗，仅蒸发四肢。大便难大便硬而难下，谵语腑气不通，浊热上攻脉沉实有力，舌苔黄燥。 病机：燥实结甚，腑气阻闭。 治则：峻下实热，荡涤燥结 方药：大黄四两（酒洗），厚朴半斤（炙，去皮），枳实五枚（炙），芒硝三合。方义：厚朴、枳实消胀开痞，开泄气分，共奏行气
10、破滞开结之功芒硝咸寒，软坚润燥大黄泻热荡实本方的煎法很科学，先煮枳实，厚朴以顺理肠胃之气而助硝黄泻下之力。使气下行则大便下，后煮大黄，最后溶化芒硝，此乃为全硝黄之功而设。其先利气，后荡涤燥屎，层次分明，使四药各行其功，最大限度发挥药力。,阳明燥屎四辨证,原文大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。（241） 原文 病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。（242） 原文病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 原文阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食
11、者，但硬耳，宜大承气汤下之（215）,241条，结合病史-阳明里实，攻下之后，六七日又不大便，烦不解，腹满痛，下后邪热未尽，宿食与燥热相搏，结为燥屎，故仍宜大承气汤下之。,242条， “热结旁流证: 喘冒气喘，头昏目胀。腑气壅滞，浊气上攻所致。 大便乍难乍易大便时通时闭。大便时通，不是正常的大便，而是“热结旁流”。燥屎内结，热迫津液旁流时出。 小便不利小便频数，为津液偏渗膀胱 时有微热燥屎内结，邪热深伏而见于外者反微 气喘腑气不通，肺气不利 眩冒腑气不通，浊气上扰清窍。,239条燥屎证可见绕脐痛（燥屎阻结部位），燥屎内结，腑气阻闭不通，肠欲传导而掣脐阵发性剧痛。215条反不能食腑气阻滞甚,胃肠
12、气机完全不通.,阳明三急下证,目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热（252）肝肾真阴劫夺。发热汗多（253）燥热迫津外出，不禁不止之势。发汗不解，腹满痛（254）发汗之后，腹满痛剧烈，是津液已竭，无水舟停之势，稍延迟，恐下亦不能起。,三承气汤禁例,（1）204，呕多不是阳明病，少阳病；阳明病，虚寒症；阳明实证，邪热结于胸膈。 （2）205，心下硬满硬满在心下，而不在腹，仅言硬满，而无疼痛拒按等证，知无形邪热壅滞。 （3）满面通红（面合色赤）阳明经热，熏蒸于上，里未成实，宜清不宜下。,太阳阳明证,病机：脾的转津功能为胃热所制约，不能为胃行其津液。 症状：小便数-津液偏渗于膀胱。大便硬-津
13、液偏渗于膀胱，不得自还于胃肠。不更衣十余日无所苦-热邪不重，腑气阻滞不甚。 治则：润汤滋燥，缓行通下方义：麻子仁丸就是在小承气汤的基础上加麻子仁，杏仁，芍药，而成，小承气汤：泄热行气导滞芍药：养脾阴而缓急麻子仁：质润多脂，润肠滋燥而通便杏仁：凉利而润，通导大肠。泻下与润肠并行，泻而不峻，润而不腻，是一张润下缓通的方子。 服法：蜜丸，缓缓润下之旨。渐加之法，初服十丸，日三次，如不下，可逐渐增加，直至大便变软，易于排出为止。,少阳阳明证,病机：津亏便结 治法：润燥导下 方药：蜜煎方土瓜根方猪胆汁方 方义：外导外治法1 白蜜甘平无毒，有润燥滑利之功，适用于肠中津亏的便燥。2 土瓜根味苦寒无毒，有宣气
14、润燥之功，故宜腑气不畅，气血不利之便秘。3猪毛里求斯汁苦寒润燥，清肠中之热，故宜肠燥有热之便秘。,阳明中风证,原文阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。（189） 阳明中风为阳明本经受邪，邪主要在经，渐次向腑证发展，尚未定型前的化热化燥阶段。 发热，恶寒，脉浮阳明在经之邪不解。 腹满微喘，脉紧阳明里实之脉。 口苦，咽干邪化热化燥，伤津。经腑同病，应先解其表，后攻其里，或表里比解。,吴茱萸汤证,食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。（243） 病机：阳明虚寒，寒浊上逆 病证：食谷欲呕胃家虚寒，腐化无权，寒浊上逆。治则：温中和胃，散寒止呕 方药：吴茱萸汤 吴茱萸辛苦，大热，暖胃逐冷，降逆，散寒。 生姜散寒，降逆，止呕。 参，枣甘温益胃阳，降浊阴。,
