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1、血栓栓塞性疾病基础 徐 瑛 2010-7-16,1、血液的成分和功用,血液（Blood），是一种流体组织，在心脏活动的驱动下，循环流动于心血管系统。它是内环境中最活跃的部分 血液的基本功能： 物质运输：O2，CO2，激素等 防御和保护：白细胞；生理性止血 缓冲：多种缓冲物质 成人总血量约5L，其中血浆2.7-3L,1、血液的成分和功用,血浆（55%） 红细胞 血细胞 白细胞 血小板,（45%）,血浆的组成,1.水： 91-92% 2.溶质： 9% 电解质：主要包括：Na+、Cl-和各种离子 特点：分子量小，重量轻，颗粒数极多, 属于晶体 血浆蛋白： 主要包括：白蛋白球蛋白纤维蛋白原 特点：分子
2、量大，重量重，颗粒数极少, 属于胶体 白/球=1.52.5 小分子有机化合物：很少,血细胞的功能,红细胞：含有血红蛋白并运送氧 白细胞：免疫系统的组成部分 血小板：止血 均在骨髓中通过造血过程产生,血清,定义：全血或血浆凝固后，静置数小时，血凝块紧缩后析出的液体即为血清。 特点：清澈淡黄色，不凝,血清与血浆的区别？,血清中没有纤维蛋白原 有少量凝血因子及血小板释放的物质,2、动脉和静脉的区别-动脉（A）,将血液由心脏带至其他组织和器官 微动脉是由动脉不断分枝连通到cap.的细小血管 A血含氧丰富，除外肺A 动脉系统压力较高 主A和大A弹性大，将脉冲式心脏血流转化为连续血流 小A和微A为壁厚的肌
3、性管道，维持血压，调节血流在不同组织和器官的分布,2、动脉和静脉的区别-静脉（V）,将血液由cap.带回心脏 微V从cap.收集血液到V的细小血管 静脉血含氧较少，除外肺静脉 静脉内压力较低，静脉周围肌肉收缩使血液流动 静脉内瓣膜防止血液回流,3、动脉血栓的形成过程,静脉血栓的形成过程,4、动脉血栓和静脉血栓的区别,5、凝血的概念&凝血级联的主要步骤,实质：,* 凝血级联的主要步骤,按国际命名法编号的凝血因子 因子 纤维蛋白原（fibrinogen） 因子 凝血酶原(prothrombin) 因子 组织凝血激素(tissue thromboplastin) 因子 Ca2+ 因子 前加速素(pr
4、oaccelerin) 因子 前转变素(proconvertin) 因子 抗血友病因子(antihemophilic factor,AHF) 因子 血浆凝血激酶(plasma thromboplastin component,PTC) 因子 Stuart-Prower因子 因子 血浆凝血激酶前质(plasma thromboplastin antecedent,PTA) 因子 接触因子(contact factor) 因子 纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizing factor),内源性途径,a,Ca2+,Va,PL,Ca2+,PL, a,Ca2+,PL,外源性途径,组织损伤,凝
5、血级联中的主要因子,6、血栓的定义,定义：血栓是由RBC、PLT、WBC和纤维蛋白组成的无结构团块。 血栓形成是在血管内形成血栓，从而妨碍血液在循环系统中流动。 血栓形成是抗血栓与促血栓失衡所致，其中以促血栓活性占优势。,血栓分类,白色血栓：主要由PLT和纤维蛋白组成 在血流快的血管内形成 一般见于动脉血栓 红色血栓：主要由RBC和纤维蛋白组成 在血流慢的血管内形成 一般见于静脉血栓 混合血栓,血栓形成的条件- Virchows 三要素,血管壁损伤,血流瘀滞,血液淤积、流速变慢,组织因子释放、接触激活,7、主要的抗血栓药物分类,抗凝（血酶）药物 普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） 维生
6、素K拮抗剂（VKA）-华法林 磺达肝癸钠 水蛭素 比伐卢定 抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂-欣维宁 溶栓药物 抗纤维蛋白：tPA 抗纤维蛋白和纤维蛋白原： UK,SK,抗血栓治疗的并发症,出血危险性 肝素诱导的血小板减少（HIT）,HIT的发生机理,IgG,Heparin,PF4,Warkentin T. HIT Lessons learned. Journal of Pathophysiology of Haemostasis and Thrombosis;2006 ( 1-2);50-7,血小板与HIT抗
7、体的相互作用,血小板减少症 血栓,HIT抗体,8、UFH与LMWH的优缺点-UFH,优点：使用时间短的抗凝剂 费用低 具有有效解毒剂（硫酸鱼精蛋白） 肾功能不全患者可以使用 孕妇可以使用,8、UFH与LMWH的优缺点-UFH,缺点： 静脉给药 半衰期短（静脉连续滴注） 个体差异和自身差异（需监测aPTT） 不良事件（HIT、皮肤过敏、长期治疗后骨质疏松）,8、UFH与LMWH的优缺点-LMWH,优点： 血浆半衰期长，可以1/日或2/日 小剂量时生物利用度较高 量效关系可预测，多数情况下不需监测抗凝活性 治疗VTE时出血风险性较低 HIT危险性较小 骨质疏松的危险性较低,8、UFH与LMWH的优
8、缺点-LMWH,缺点： 主要经肾脏清除 给药时必须监测肾功能，尤其是 75岁以上患者 治疗剂量禁用于严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min)患者,9、aPTT的概念&临床应用,aPTT（活化的部分凝血激酶时间）是测定内源性凝血途径活化后，血浆需要多长时间凝固的精密计时试验。 正常值范围：30-40秒 将结果与正常对照血浆的结果进行比较,aPTT的临床应用,原因不明的出血性疾病：aPTT评价除因子VII外的整个凝血级联。 手术前筛查出血倾向。 临床监测某些抗凝药物，特别是UFH。LMWH不用aPTT进行监测，因为这项试验对血浆中有无LMWH存在不灵敏。同样，它也不用于监测VKA。在治疗剂量时
9、，磺达肝素对aPTT没有明显的影响。 UFH的抗凝作用使用aPTT进行监测，UFH足量的治疗水平使aPTT延长。 由于aPTT试剂及血凝计的差异，不同实验室之间UFH对aPTT的影响可能有很大的差异。 在VTE或冠脉综合征患者中，通常校正UFH的剂量以使aPTT延长至凝血时间等于血浆UFH水平为0.35-0.7抗XaU/mL时获得的水平，这相当于患者aPTT/对照aPTT比值为1.5-2.5。 但对于所有试剂和血块检测方法使用标准治疗aPTT范围1.5-2.5时，会使UFH给药低于治疗剂量 治疗性aPTT范围最好根据每批aPTT试剂/血凝计而具体标定,PT的概念及临床应用,凝血酶原时间（PT或
10、Quick时间）是测定外源性凝血激活后血浆凝固需要多长时间的精密计时试验。 正常值：11-13秒,10、肝素使用中如何血小板计数,通常采用自动细胞计数器对PLT进行计数 正常值：150-400109/L 若PLT计数降低，则增加出血风险，50000/mm3时，出血风险显著增高 由于肝素（UFH和LMWH）治疗可导致HIT，所以必须监测PLT计数，治疗前基线值的50%或150000/mm3时，应当立即停用肝素,11、D-二聚体的概念及临床应用,定义：纤维蛋白经纤溶酶降解为纤维蛋白降解产物，D-二聚体是有因子稳定的纤维蛋白网的降解产物，水平异常提示血栓形成。,D-二聚体临床应用,水平正常可排除DV
11、T或PE的存在，具有很高的阴性预测价值，在急诊科最有价值 结合其他诊断方法，阴性预测价值可提高 水平升高不是静脉血栓形成的特异性指标,12、静脉血栓栓塞（VTE）的概念 及临床表现,定义：VTE是指静脉内形成血凝块，导致DVT和/或其主要并发症PE 临床上DVT常无症状，不足50%近端DVT患者较容易发生栓塞，表现出临床症状 猝死常常是VTE最早和唯一临床表现 多数患者同时有DVT和PE，其中之一无症状，近50%经证明有近端DVT的患者无症状，有临床症状的PE患者中大约70-90%可见无症状DVT,血栓形成,少数 自行消融 或 局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 少数 并发肺梗塞
12、，严重可致死,13、VTE危险因素,原发性危险因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节因子异常 高同型半胱氨酸血症 抗心脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 凝血酶原20210A基因变异 XII因子缺乏 V因子Leiden突变 纤溶酶原不良血症,继发性危险因素 骨折/创伤 肾病综合征 手术 恶性肿瘤 口服避孕药/妊娠 中心静脉插管 心衰 肥胖 血小板异常 高龄 真性红细胞增多症,14、DVT的临床表现,DVT可表现为受累肢体的疼痛、红斑、压痛和肿胀 检查时，可观察到可触及的索状物，发热感，同侧水肿或浅表静脉扩张 多数情况下，临床上DVT无症状 相反，仅大约半数怀疑DVT的患者
13、真正患有这种疾病,PE的临床表现,无症状PE：近50%有症状的DVT患者可有无症状的PE 不足1/3的PE患者显示有DVT的症状或体征 大块PE：严重低氧、心血管虚脱、死亡 非大块PE：胸膜炎性胸痛、咯血、呼衰,VTE的并发症,栓塞后综合征：常发生于DVT后2年内，是DVT常见并发症，由血液经下肢静脉返回心脏受影响所致。表现为：疼痛、沉重感、肿胀、痛性痉挛、瘙痒或麻辣感，站立或行走时加重，休息或躺下时改善 慢性肺动脉高压：肺动脉压力升高(25mmHg)，不缓解可导致右心衰。主要表现为：呼吸困难。不治疗可导致存活率低，并与诊断时肺动脉高压的程度成正比。,15,DVT临床诊断流程,PTE可能性评分
14、表（Wells评分）,16、骨科大手术DVT预防方法,基本预防措施 物理预防 药物预防,手术操作应轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 对患者进行预防静脉血栓知识教育 鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸和咳嗽动作 术中和术后补液 避免脱水而增加血液粘度 建议患者改善生活方式：戒烟，控制血糖/血脂 建议患者多饮水，并戒酒,基本预防措施,梯度压力弹力袜 （GCS）,间歇充气加压装置 （IPC）,术后下肢DVT发病率,足底加压泵 （ VFP）,物理预防方法,药物预防方法,普通肝素 需监测APTT，血小板计数 长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低
15、分子肝素速碧林等 无需常规监测 生物利用度接近90 严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂 需常规监测INR值 易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 高度选择性X因子间接抑制剂 较依诺肝素更显著降低骨科大手术后VTE发生率 安全性优良 其他新型抗凝药物,17、ACCP7指南强烈推荐骨科大手术患者使用 低分子肝素（如速碧林等）预防静脉血栓栓塞,18、ACS定义与分类,ACS是冠状动脉内斑块破裂形成闭塞性血栓所致的临床症候群。 部分闭塞：UA或NSTEMI 完全闭塞：STEMI,19、动脉粥样硬化（AS）和血栓形成的 病理进展,1、动脉内皮损伤 AS发生于中动脉
16、和大动脉，常见于动脉分叉处，病变首先是血管内皮损伤。血液湍流产生的剪切力、高血压、高胆固醇血症或化学刺激（如吸烟），都可造成内皮损伤。 2、动脉“脂纹”形成 内皮损伤可使单核细胞粘附于血管壁，游走到内皮下间隙。内皮损伤还可使进入动脉壁的低密度脂蛋白（LDL）增多。在动脉壁内，单核细胞分化成巨噬细胞，巨噬细胞可摄取LDL（特别是氧化LDL），形成泡沫细胞。 充满脂质的泡沫细胞聚集而成的斑纹叫“脂纹”。这种病灶的大小和数量随着年龄的增加而增加。,19、动脉粥样硬化（AS）和血栓形成的病理进展,3、病变动脉中层增生：除了摄取脂质外，巨噬细胞被激活后，还可以释放出生长因子和其他有生物活性的物质，在这些物质的作用下，动脉中层的平滑肌细胞增生，并游走到正在形成的斑块中。有些肌细胞可产生纤维蛋白，在斑块表面形成一层纤维帽。有少量的肌细胞可摄取氧化LDL，成为泡沫细胞。 巨噬细胞释放的物质还能进一步吸引血流中的单核细胞到病变部位（趋化作用），促使这些细胞活化，游走到正在形成的病灶中。内皮损伤还导致血小板层粘附、活化，形成附壁血栓，这些血小板还可释放一些物质，促使巨噬细胞活化，促使平滑肌细胞增生。,
