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1、,让我们更加关注ICU中镇静与谵妄,一、IPAD指南与谵妄二、谵妄危害三、谵妄评估方法及预防四、心脏外科术后谵妄的研究,Crit Care Med 2013; 41:263306,2013年SCCM发布新版IPAD指南2B推荐,谵妄的定义,PAD指南(2013)的定义 谵妄，是一种综合征 特征是急性发作的脑功能障碍 表现为精神状态较基础时有改变或波动、注意力涣散、或思维紊乱、或意识水平改变Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation
2、, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013;41(1):263306.,临床亚型,Hyperactive (情绪活跃型) 偏执、激动 容易识别，转归好；占谵妄事件的1.6% Hypoactive (情绪低沉型) 孤独、安静、偏执；“安静谵妄” (Quiet delirium) 不容易识别，易漏诊；占谵妄事件的43.5% Mixed (混合型) ICU最常见，占54.9%；转归差,Peterson JF, et al. Delirium and Its Motoric Subtyp
3、es: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc 54: 479-484, 2006.,7,临床表现,1.注意力损害( 标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难。晚间明显，称为“日落现象”。 2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。 3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思维奔逸。 4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重。一般不会出现木僵或昏迷。 5.睡眠-觉醒周期紊乱：这种情况非常普遍，睡眠结构、睡眠周期的改变会导致定向力障碍或激越；表现为夜间加重。恢复正常的睡眠周期是治疗
4、的目标。发生率60-70%。 6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。 7.可伴有情感障碍。,关于谵妄（IPAD指南）,多变量分析，谵妄是增加ICU病死率及住院病死率的独立危险因素（A级） 我们推荐对成人ICU患者进行早期动员干预，无论何时，只要减少谵妄的发生率和持续时间的措施可行（+ 1B）我们建议对于成人ICU谵妄发生与酒精和苯二氮卓类药物戒断无关的患者采用连续静脉输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物镇静，这样可以降低这些患者谵妄持续时间（+ 2B） 苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）,i.我们建议在机械通气的成人ICU患者采用非苯二氮卓类的镇静药
5、物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑、或劳拉西泮），并改善临床结局（+2B）。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B),关于镇静药物选择,2018/10/5,9,一、IPAD指南与谵妄二、谵妄危害三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究,谵妄危害,增加死亡率增加机械通气病人脱机困难和脱机失败的比例延长住院时间增加认知障碍及功能障碍的发生率
6、,死亡率增加、住院时间延长,多变量分析，谵妄是增加ICU病死率及住院病死率的独立危险因素（A级）,Salluh et al. Critical Care 2010, Crit Care Med 2013;41:263-306,LOS, length of stay,加重认知障碍、增加花费,增加ICU综合症的发生率，加重转出后认知功能损害（B级） 在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均每年花费增加416亿元 其他：增加疾病诊断困难程度、造成医院冲突等意外,Cost associated with delirium in mechanically ventilated patients. Cr
7、it Care Med 2004;32:955-962,一、IPAD指南与谵妄二、谵妄风险因素三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究,谵妄的风险因子：不可改变的高危因素,高龄：大于65岁 既往有谵妄、痴呆或认知功能障碍等精神病病史 既往器质性神经系统疾病病史 多种基础疾病并存 男性、酗酒史 慢性肾脏或肝脏疾病 入院时有视力或听力减退,谵妄的风险因子：潜在的、可改变的高危因素,急性病症状态：低血氧、低血压、失血、酸碱失衡 药物：抗胆碱药物、镇静镇痛剂、激素等 急性中枢性疾病：中风、出血、梗塞、脑膜炎等 继发疾病：创伤、感染、贫血、脱水、营养不良等 手术：髋关节、心脏手术、移植术后
8、 疼痛、感情抑制 ICU环境：隔离；仪器设备；睡眠剥夺（噪声、灯光、给药等）；抢救、特殊治疗；限制探视，限制活动、使用约束，缺乏沟通及交流；插管穿刺：尿管、气管导管、输液管等,苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B）。,一、IPAD指南与谵妄二、谵妄风险因素三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究,谵妄评估 (IPAD),推荐对ICU成人患者常规行谵妄监测(+1B) 最可靠和有效的ICU患者谵妄检测手段(A) ICU意识紊乱评估法 (CAM-ICU，Confusion Assessment Method for the ICU) 重症谵妄筛查表 (ICDSC
9、, Intensive Care Delirium Screeding Checklist),心理测量学分析 (Psychometric Analyses),把RASS评分整合到CAM-ICU确定有效的两个版本：葡萄牙版本英国版本,CAM-ICU的评估方法,葡萄牙版CAM-ICU,英国版CAM-ICU,重症监护谵妄筛查表（ICDSC）,总分4分提示存在谵妄,CAM-ICU与ICDSC的比较,CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。CAM-ICU与ICDSC之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高 度的一致
10、性。,目前ICU谵妄关注情况,镇静与谵妄的实施情况,谵妄评估方法的使用情况,ICU意识模糊评估方法（CAM-ICU),适用于气管插管等不能说话的病人,特异度强93-100%,客观性强,灵敏度高89-100%,专为非精神科医护人员设计,标准化 易操作,2001年以后，Ely等人提出CAM-ICU,第二步 意识内容评估:CAM-ICU,特征1:意识状态急性改变或波动 即RASS改变,和,特征2:注意力障碍（数字法）,和,特征3:意识水平改变 RASS0,特征4:思维混乱（是非题，指令题）,或,=,谵妄,CAM-ICU评估方法,第一步 意识水平的评估：RASS,特征2:注意力障碍,指导语: 跟患者说
11、，“我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字8，就捏一下我的手表示。”然后用正常的语调朗读下列字母，每个间隔3秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 当读到数字“8”患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。 错误数 2 阳性,6 8 5 9 8 3 8 8 4 7,数字法,特征3:意识水平改变,患者当前的意识水平是除清醒（RASS 0分）以外的任何状态，特征3即为阳性,35,特征4:思维混乱,1. 石头是否能浮在水面上？ 2. 海里是否有鱼？ 3. 1斤是否比2斤重？ 4. 您是否能用榔头钉钉子 当患者回答错误时记录错误的个数 执行指令 跟患者说：“伸出这几根手指”（检
12、查者在患者面前伸出2根手指），然后说：“现在用另一只手伸出同样多的手指”（这次检查者不做示范） *如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者“再增加一个手指” 如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。,简答题+执行指令的错误1，特征4为阳性,国外谵妄评估视频,建议对ICU成人患者只要有可能就早期活动以减少谵妄发生率和时间（+1B）。,重视谵妄的预防,药物预防谵妄方案无建议（0，C）。不建议应用氟哌啶醇或非典型抗精神病药预防 ICU患者谵妄（-2C)。,重视谵妄的预防,提高护士的认知度ELY等对美国912名ICU医务工作者进行的ICU谵妄的问 卷调查中报道：认为谵妄常见于ICU的（发生率
13、25）有60，24认为谵妄是ICU中的一种正常现象，29认为谵妄可以在一定程度上被预防 。,重视谵妄的预防,谵妄的ABCDE集束化预防方案A：每天唤醒（Awaken）B：自主呼吸试验（Breahting trail）C：选择（Choice）合适的镇静镇痛药物D：谵妄监测（Delinum monitoring）E：早期下床活动（Early mobilization and Exercise）,重视谵妄的预防,非药物治疗方案1.尽快恢复定向力以及认知功能。2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。3.尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。,谵妄的治疗,非药物治疗方案4.使用眼镜或助听器改善
14、患者视觉和听觉障碍。5.避免剥夺患者睡眠。6.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。 7.减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、 音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法。,谵妄的治疗,药物治疗方案2012美国IPAD指南：没有证据表明氟哌啶醇、非典型抗精神病药可以缩 短成年ICU患者的谵妄持续时间（C)。建议治疗ICU患者谵妄时应用右美托米啶而非苯二氮卓类，除非谵妄与酒精或苯二氮卓类撤除有关（+2B）。,谵妄的治疗,一、IPAD指南与谵妄二、谵妄风险因素三、谵妄评估方法、预防及治疗四、心脏外科术后谵妄的研究,谵妄 在综合医院精神病室年在65 岁以上病人中占45 % , 急诊住入内、外
15、科病室的病人中约占10 -15 % , 而心脏外科手术后则可高达20-30%。如原发疾病本身甚为严重(如尿毒症、心肌梗塞等) , 已危及生命时, 医务人员往往会忽视澹妄的出现。其次, 医务人员对病情观察及记录是否仔细完整也影响发病率的统计数字。当然, 医务人员临诊时, 是否经常考虑到这一症状群出现的可能性, 更是关键的一方面。,Maldonado JR, et al. Psychosomatics, 2009, 50:206217,降低谵妄的发生率,作者调查了心脏瓣膜手术（CPB）后发生谵妄的患者术后镇静的作用。,这是一项双盲研究关于在心脏术后同等镇静镇痛程度上， DEX在神经学行为、血流动力
16、学和镇静特征与以吗啡为基础的方案比较,排除影响因素，选择合适研究对象，随机分组,选择病人类型：年龄60 CABG 瓣膜手术 瓣膜置换手术,实现两组病人用药前情况基本一致,DEX与吗啡组相比更早拔管,结论,对于心脏术后的病人 显著降低IABP病人谵妄发生率 降低心脏手术后病人谵妄的发生率 右美减少谵妄持续时间42.9% 降低患者机械通气时间，并有针对性的实现充足的镇静和镇痛,目前可获得的证据提示，无论是预防还是治疗谵妄，右美托咪定均优于其他镇静药物！,DEX 用法用量 用药方案,镇静药物的使用原则:个体化设定镇静方案，需要定时评估患者镇静评分，避免镇静过度。右美托咪定在ICU中使用：直接给予维持剂量，调整范围：0.2-1.0g/kg/h 剂量大 小调节：0.7-1.0g/kg/h持续给予1h，然后根据RASS评分-20，缓慢调节剂量。为了达到剂量依赖性的镇静效果，(2支配泵)泵注速度3.4ml/h（一般5-10ml/h） 2. 急性躁动期患者或需要深度镇静患者：以DEX为基础，联合最小剂量丙泊酚。（临床经验： 0.7-1.0g/kg/h，同时单次推注丙泊酚25-30mg）,
