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1、手术室常见差错事故与预防,手术室 朱俊峰,手术室工作繁重紧张节奏快， 要求质量高， 因此， 护理管理工作是不可忽视的内容。差错事故是影响护理质量的重要因素。防止术中差错事故的发生是保证手术安全进行的基本。及时对手术中护理差错及其原因进行分析， 以降低差错事故的发生， 提高手术室护理工作整体水平。,术中护理差错的原因分析， 工作压力大手术的护理配合是细致的脑力和体力的结合， 由于手术室护理工作量大、枯燥、琐碎，易导致不良的心理状态， 紧张焦虑等。对最佳技术水平的发挥影响很大， 如手术时， 注意力分散、疲劳、烦躁。节假日， 护理工作人员少， 急症手术多、重、急， 这些都是易发差错事故的原因。,接错
2、患者、错放手术间、开错手术部位,接病人未严格执行查对制度，特别是病人术前紧张及应用镇静剂后或者为聋哑人、小儿、昏迷患者，不能正确回答问题极易发生接错或错放手术间。对脑、肾、胸腔及上、下肢体等对称性器官极易弄错手术部位。防范措施：认真做好六查查十二对。六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。,病人准备不充分,病人假牙、金属物品未取、禁食禁饮时间不够；入室前未
3、能仔细检查与手术相关事项而匆匆入室，术前医嘱只有病房护士签字而未执行到位。 防范措施：术前访视病人时嘱病人取下假牙及金属物品，勿带与手术无关的物品入室，指导患者禁食禁饮；入室前认真查看术前用药、过敏试验、饮食准备、备皮情况、管道准备和固定情况、各种特殊准备以及检查单、化验单、配血报告，手术知情同意书签字情况，确认无误到位；清点查看登记病历、X线片、CT片、特殊药物等；对于准备不充分直接影响到手术而无法补救的不得接病人入室。,器械物品准备不全或与手术所需不符,器械性能不佳、数目不全、与手术所需不符；物品不全、不到位、仪器使用时失灵 防范措施：病人入室前由巡回护士认真检查手术间各种设施及术中所需物
4、品，如无影灯、电刀、吸引器、各种摆放手术体位用品及各种抢救药品物品等，如有不足、不良及时补充更换；每次手术结束，巡回护士清理查看手术间物品、设施，保证物品齐全、定位放置，仪器设施性能良好、安全、运转正常。器械准备：护士根据手术通知单认真准备器械，仔细检查其性功能是否良好，配件是否齐全，数量是否充足；病人入室前由洗手护士再次检查器械准备情况，若有不足、不良、不符，及时通知更换补充；对重大、新开展手术的特殊器械手术前一日须经手术医生亲自查看认可；在进行中要手术步骤前术者先检查器械是否合适；定期对器械进行检修保养；手术室常规准备不同种类的急诊器械以及常见手术器械单包以备急用。,器械物品清点有误，异物
5、遗留病人体内,关闭体腔前后、缝合伤口前后器械物品清点有误，操作不当缝针弹出方向不明寻找困难，器械完整性被疏忽、配件短缺或术前忽略检查导致心中无数，术中物品保护不当寻找困难延误手术防范措施：术前巡回护士清理手术间一切已混物品。做到六数、五核对、三人、三签名。切皮前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合伤口前、缝合伤口后由巡回护士、洗手护士、手术医生共同清点、核对器械、缝针、线卷、纱布、纱布垫及术中所需物品，由巡回护士认真记录在器械配合单上并签名，手术结束洗手护士、手术医生及时补充签名。术中如增添器械物品时，三人共同核对清点，巡回护士及时准确记录，如中途换班，需交接清楚器械物品，无误后方可离开。洗手护士管
6、理好手术台上易失物品，如纱布、缝针、小型器械、物品，及时清理切口周围线头和暂不用的器械物品，做到传递、收回心中有数。巡回护士及时找回和保管好丢落在手术台下的器械物品，未经巡回护士许可，任何人不得拿走和增添手术间物品器械。严格做到数目不符不缝合，严防遗留在病人体内,仪器使用不当造成病人身体受损,气压止血带使用不当造成病人肢体压伤和神经损伤；高频电刀使用不当导致病人触电、灼伤防范措施：巡回护士应熟练掌握气压止血带使用方法。正确选用符合规范的止血带；正确放置止血带位置，上肢止血带放置于上臂中上三分之一处，下肢止血带置于股骨中三分之一处，尽量靠近大腿根部及腹股沟处部以免损伤神经；绑扎部位采用止血带保护
7、垫，可用棉纸，勿留空隙；止血带压力适当，成人上肢40Kpa、下肢80Kpa，儿童上肢30Kpa、下肢40Kpa，对过胖过瘦可适当增减压力，以不超过510Kpa；使用时间：上肢不超过60 分钟，下肢不超过90 分钟，多次使用则每小时松放一次，间隔510分钟，使用超过两次者间隔松气时间1015 分钟，并按摩止血部位及关节；使用止血带应严格掌握时间、压力，并正确记录在护理记录单上；定期对止血带的性能进行检修。使用高频电刀时应严格遵守电刀使用操作规程。使用前检测其安全性；使用电刀时取下病人身上的所有金属物品，用布垫保护好病人的身体，防止病人身体接触到手术床的金属处；电极板放置平坦，并充分紧密与病人皮肤
8、接触，固定于病人肌肉丰富处，一般先大腿、小腿或臀部，最好使用一次性电极板，并在使用期内使用，不得重复使用；使用时输出旋钮从“零位”逐渐达到适当位置，停止使用时，回归“零”位，使用功率不要太大；脚踏板、电刀头勿使其进水，电极板勿放置在可能被浸湿的部位，床单保持平坦干燥，以免触电烧伤；电刀头不用时洗手护士把其包放好，以免烧伤患者；带有心脏起搏仪的病人一般不得使用电刀；术中注意查看，以防电极板移动，烧伤病人，严格执行手术床旁交班；定期对电刀进行检修，保证其安全运转。,用药错误和输错血,药品摆放混乱、标识不清导致误用，口头医嘱执行有误，以致误用药物，同时取用多个患者血液，查对不严输错血用错药 范措施：
9、术中用药一定要标志清楚，勿与麻醉药相混；一般不执行口头医嘱，抢救病人执行口头医嘱时要复诵确认一遍，并补充记录；任何药物使用时应严格执行“三查七对”制度；手术台上用药时，需经洗手护士或手术医生核对无误后使用，台上应用两种以上药物时应做好标记，严防用错；用过的安瓿、药瓶放在固定位置，手术结束病人安返病房后方可弃去。取血时一次只能取一个病人的血液；取血时、输血前须拿病历、血型单、血袋、交叉配血单经两人(取血时由取血护士与血库人员，输血前由巡回护士与麻醉师)认真查对供血者与受血者的姓名、血型、血袋号、采血日期等,案例一,一例三踝内固定手术，使用气压止血带。术中止血带共使用3次。压力均为80kpa。时间
10、分别为60分钟/60分钟/30分钟。充气间隔时间分别为8分钟、5分钟。由于手术不顺利，耗用时间较长，巡回护士建议止血带间隔15分钟后充气，没有得到医生同意。术后包扎病人时发现大腿受压处有水泡。,从这个病例中，值得讨论的问题1. 医生明显违反操作规程，护士应该怎么做？ 2. 护士应如何和医生在术中及时沟通？沟通无效时护士应该怎么做？ 3. 发生这样的差错，护士应该承担责任吗？,.医生违反操作规程，护士有权利提醒和拒绝，就如病房医生开错医嘱，我们有监督的权利和义务，如果医嘱错误，护士照旧执行，出了问题还是护士的错误，因为我们是最后的执行者。手术室护士有权制止，若是医生强行要操作时应及时通知护士长或
11、更高层的管理人员，更好的保护自己。 .护士应在术中止血带离放气10分钟前及时与医生沟通，让其有所准备与处理，做好伤口局部加压止血，准备好充足的纱布等物品，放松止血带并等待，并强调自己的理由，举具体实例来提醒他们注意避免发生意外。沟通无效时，护士应该向护士长报告。护士长及时出面协调，再不行，只能逐级上报！病人安全第一。 .这个事情如果病人追究，若是护士依照医生说的去做而不制止的话，护士应承担一定责任，一是口头医嘱，你没有证据保护自己；二我们自己知道操作原则，明知道违反而不拒绝，我们肯定有责任。若医生不听护士劝告而自行操作，责任不在于护士。 再一个：检讨当时绑扎止血带时，是否平整，是否有异物附着于
12、皮肤，止血带压力是否过大。 4.工作中也存在这样的情况，巡回护士忘记计时或忘记提醒医生定时放止血带，如果因此发生不良后果，护士也必须承担一定责任，这就必须加强护士的责任心，提高安全意识。,案例二,一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后，骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因，后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。,从这个病例中，值得讨论的问题,
13、1.现在的手术中,哪些手术还使用碘伏棉球等消毒切口残断或使用纱球止血? 2.使用的棉球或者纱球是否要清点数量?如果清点,使用后的棉球污染,如何能清点清楚? 3.手术室护士在手术中应如何防范发生类似的事情?,1.现在胃肠道手术中我们还是使用碘伏棉球消毒胃肠道切口残端，一些耳鼻喉科的手术还使用纱球或棉球止血或擦拭血液。 2.很多医院使用的棉球没有清点数量，现在只是强调洗手护士要督促医生及时将用了的棉球交还护士，由护士扔进污物盆里。 3.手术室护士在手术中重要的是加强责任心和防范意识，一个办法是，每次提供一个消毒棉球时都用钳子夹好，使用后连同钳子一起归还，尽量避免棉球单独上台，特别是体积比较小的消毒
14、棉球，钳子夹住比较醒目，不易遗忘。同时保证每次只上台一个棉球，使用后跟换。巡回护士也要及时提醒。 4.一些医院要求清点棉球，污染的棉球由巡回护士在台下整理后清点，有效避免棉球的遗漏。,案例三,夜班来了一例剖腹探查病人，术中证实为乙状结肠肿瘤，即行乙状结肠癌根治术并常规放置皮管引流。引流放好后医生要求马上连接引流袋。当时护士正在做关腹前清点工作，于是医生直接从器械台上拿走了引流袋连接引流管。护士在关腹后再次清点时，突然想起引流袋的帽子没有取回，急问医生。医生说没看见（合格的引流袋包装，接头处都有一个相连的盖帽）。手术台上寻找不到，只好重新探查腹腔，结果仍未找到。手术延迟了1个多小时，最后由医生签
15、字关腹。,这件案例中值得讨论的问题,1.临床工作中遇见医生直接从器械台上拿用物，你们怎么对待？ 2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有来得及查看及清点，责任怪谁？ 3.手术延误1个多小时，应该算差错吗？这样的差错归护士是否合理？,1.医生直接从器械台上拿用物，护士应提醒他们这样做可能会造成清点时出错，直接让他们拿回来。对于引流袋，都应由洗手护士亲自递给医生，如果当时没空给他们的话，会让他们先用血管钳夹闭，上面的小帽由洗手护士扔进污物盆里或和巡回护士一起清点。如果当时是在清点东西，可以清点完某一样物品后马上提供引流袋，再接着点其他的物品，不至让医生等太久。 2.医生直接拿走手术用物，洗手护士没有
16、来得及查看及清点，双方都有责任，作为手术医生，对于物品清点的重要性应该有很清楚的意识，而洗手护士在手术台上应该尽量避免差错的发生. 3.医疗差错事故处理办法中规定，由于寻找手术物品影响手术进行超过30分钟者应定为差错。如 “物品在体内找到主要责任由医生承担” ，“物品在体外找到主要责任由护士承担”。这明确表明了在手术物品管理中，医生、护士的责任缺一不可， 并且护士重点负责手术切口外的物品管理，医生重点负责切口内或体内，确保填塞的手术用物如数取出。但在实际工作中，物品不齐往往认为是护士的责任，清点物品是由巡回护士和洗手护士清点，忽略了手术医生在手术物品管理中的责任。本案例应该算是差错，虽然责任归护士不合理，但出了这种事，护士和医生都应承担责任。,案例四,一例术前诊断急性阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布5块。术中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来加班。副班护士上台后又加5块，加上原有的，台上纱布总共为20块。关腹前清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。,
