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1、特种设备安装改造维修许可申请书（填写样本）申请单位： 有限公司（加盖公章） 设备种类：（填写相应设备种类，如锅炉/压力容器等）施工类别： 安装 申请日期： 年月日 申请类别： 首次/第次复审/增项 国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况申请单位基本情况单位名称有限公司（加盖公章）所 在 国中国所 在 省四川省所在市(地)市（州）所在区(县)XXX 区（县）单位地址市（州）区（县）路号组织机构代码XXXXXXXX-X法定代表人 所在地区代码邮政编码610000电 话-传 真-电子邮箱互联网网址所属行业经济类型有限责任（公司）批准成立机关工商管理局营业执照登记机构工商管理局营业执照注册号成立日
2、期XXXX 年 XX 月 XX 日开始工作日期XXXX 年 XX 月 XX 日固定资产（万元）万元注册资金（万元）万元管理者代表管理者代表职位 质量保证负责人总 人 数人取得相关认证取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构申请代理机构机构名称 机构地址、邮编 组织机构代码法定代表人 代理负责人传 真 电子邮箱 电 话申请许可类别申请许可类别（新申请的产品在（新申请的产品在“新申请许可新申请许可”栏内打栏内打；持证产品在；持证产品在“原有许可原有许可”栏内打栏内打）类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备（限制范围、典型设备）原有许可新申请许可备注（填写相应设 备类型，
3、如锅 炉、压力容器 等）（填写设 备对应级 别，如 1 级、A 级 等）（填写对 应品种， 没有则不 填）（填写相应参数，PN、DN 等，不限则不填）（填写限制范围及典型设备，不限或没有则不填）申请人声明与签署申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠 纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格 执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人：（必须手写并加盖申请单位公章） 职务：总经理 日期：xxxx 年 xx 月 x
4、x 日单位主管部门意见单位主管部门意见1、有主管部门时，主管部门签意见、加盖公章；2、无主管部门时，填写“本单位不存在主管部门”并加盖申请单位公章。主管部门负责人： 日期：xxxx 年 xx 月 xx 日受理机关意见受理机关意见（此栏不填）负责人： 日期：（专用章）受理编号：近几年施工数量近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台）产值（万元）（换证单位填写许可周期内施工数量）近几年施工典型设备情况（不含压力管道）近几年施工典型设备情况（不含压力管道） 工程 项目竣工 日期级 别品种 （型式）型号 （参数）名称数量 (台) 使用单位监检单位（换证单位填写许可周期内施工典型设备情况）近几
5、年施工典型压力管道情况近几年施工典型压力管道情况参数工程项目竣工日期类别级别压力（MPa）温度（）介质直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位（换证单位填写许可周期内典型压力管道情况）申申 请请 单单 位位 资资源源占地面积（m2）90厂房面积（m2）40助工1 人设计人员数1 人安装维修作业人员数15 人检查人员数2 人无损检测人员数2 人焊接人员数3 人电气工程师人员数1 人机械工程师人员数1 人其他专业人员数量2 人年产值（万元）500各各部部门门人人员员组组 成成部 门部门负责人部门人员数总经理办公室xxx1 人营销部xxx2 人财务部xxx2 人工程部xxx15 人管理、专业
6、、作业人员情况管理、专业、作业人员情况持 证 作 业 作业项目姓 名身份证编号学历所学专业职称 类别（方法）级别（项目）证件编号技术负责人510102197001010011博士机械设备高工质保工程师510102197001010012硕士机电设备高工责任人510102197001010013本科化工机械工程师责任人510102197001010014大专工程机械工程师责任人510102197001010015大专机械制造助工无损检测人员510102197001010016大专RT/UT/PT/MTI/II/III510102197001010016焊工510102197001010017中专
7、SMAW-I-5G-4/57-F1510102197001010017电工510102197001010018中专起重工510102197001010019高中Q1510102197001010017专职检验员510102197001010010本科化工机械工程师（其他）主主要要施施工工设设备备状状况况序号设 备 名 称设备能力设备数1（填写申请单位施工设备状况）234567891011121314151617181920212223242526272829主要检验与试验仪器设备状况主要检验与试验仪器设备状况序号设 备 名 称设备能力设备数1（填写申请单位检验与试验仪器设备状况）2345678
8、91011121314151617181920212223242526自行校验仪器设备能力自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1（填写申请单位自行校验仪器设备状况）234567891011121314151617181920212223242526分包、外协情况分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码分包理化及热处理检测有限公司分包无损检测四川无损检测有限公司申请单位质量保证负责人（签字）：日期：提交的文件资料提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1公司营业执照复印件1 页 2组织机构代码证复印件1 页 3特种设备安装改造维修许可申请书4 份 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18备备 注注第 页 共 页
