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1、,前置胎盘,学习目标,掌握:1前置胎盘的定义、分类、临床表现及诊断。2前置胎盘的处理原则：期待疗法、终止妊娠。熟悉:并发症对母儿的危害性。了解:前置胎盘的病因、预防。重点：前置胎盘分类及临床表现难点：前置胎盘的处理,正常胎盘附着位置,定义,妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。多见于经产妇，尤其多产妇，发生率为0.241.57%。,病因,1.内膜损伤：刮宫、分娩、手术。 2.胎盘面积过大：多胎。 3.胎盘异常：副、膜状胎盘。 4.受精卵滋养层发育迟缓。,分类 1.完全性：胎盘组织完全覆盖宫颈内 2.部分性：胎盘组织部分覆盖宫颈内口 3
2、.边缘性：胎盘边缘到达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口,前置胎盘透视图,完全性 部分性 边缘性,注意：,胎盘组织下缘与宫颈内口的关系，随诊断时期不同而有变化，分类可随之改变。临产前的完全性前置胎盘，于临产后因宫口扩张可变成部分性前置胎盘。因此，目前均以处理前的最后一次检查来决定其分类。,临床表现,无痛性、无诱因反复阴道出血是前置胎盘的主要症状。,症状,出血是由于子宫下段伸长与附着的胎盘发生错位引起，宫缩时加重错位。 随着子宫下段不断伸展，出血常反复发生，患者可出现贫血及继发感染，还可导致胎儿缺氧、窘迫，甚至死亡。,症状,完全性前置胎盘：出血早，在孕28周左右，次数多，量较大，有时一次出血即可使病人处
3、于休克状态 边缘性前置胎盘：出血发生较晚，常为妊娠晚期或临产后，量较少 部分性前置胎盘：介于两者之间,体征,子宫大小与停经月份相符 胎先露高浮：因子宫下段有胎盘占据，约1/3病人出现胎位异常，以臀位多见 宫缩间歇期，子宫完全放松 有时可在腹部听到胎盘杂音,诊 断,病史：孕晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道出血 体征：可有休克、先露高浮、子宫大小与孕周相符；宫内窘迫、甚至死胎；耻骨联合上方听到胎盘杂音。 阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式。必须在输液、输血及手术的条件下进行。 超声检查： 产后检查胎盘及胎膜,为何胎膜破口距胎盘边缘小于7cm为部分性前置胎盘？,正常位置,前
4、置胎盘,胎膜破口处即宫颈口 子宫下段710cm,7cm, 7cm,当破口小于7cm， 说明胎盘下缘已达 子宫下段,胎盘位置与宫颈口的关系可诊断前置胎盘,鉴别诊断,胎盘早剥 脐带帆状附着的前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈息肉 宫颈縻烂 宫颈癌,对母儿影响,1.母亲： 胎位异常：位于子宫下段 植入性胎盘：易导致产后出血 产褥感染 2.早产及围生儿：死亡率高。,预 防,计划生育 切实避孕 减少子宫内膜损伤或子宫内膜炎,处 理,*原则：抑制宫缩、止血补血和预防感染。 期待疗法：卧床休息、吸氧改善胎盘血液循环禁止性生活和阴道检查宫缩抑制剂：MgSO4、-受体激动剂,终止妊娠：指征：反复多次出血致贫血
5、甚至休克者；孕周36周，胎儿已成熟者。方式：剖宫产 1）合理选择子宫切口2）防止产后出血3）处理植入性胎盘阴道分娩：边缘性前置胎盘,胎盘早剥,学习目标,掌握：胎盘早剥定义、类型、临床表现、诊断、鉴别诊断、并发症及处理。熟悉：胎盘早剥的病理变化、处理原则：纠正休克、及时终止妊娠。了解：胎盘早剥的病因、发病机理。重点难点重点：胎盘早剥的临床表现难点：胎盘早剥的并发症,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥 特点：急 快 重 发病率：国外12% 国内0.462.1%,定义：,病理变化,主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处分离。,（一）血管
6、病变 妊高征、慢性高血压、肾炎,胎盘附着处,小动脉痉挛、硬化,毛细血管缺血,坏死、破裂、出血,胎盘附着处血肿,胎 盘 早 剥,病因,（二）机械性因素,腹部外伤、宫腔内压骤降，子宫突 然收缩，导致胎盘剥离,（三）宫腔压力骤减,病因,（四）子宫静脉压突然升高妊娠子宫压迫下腔静脉，子宫 静脉压升高，血管破裂，形成 血肿，导致胎盘剥离,病因,胎盘早剥出血类型,显性剥离 出血突破胎盘和子宫壁附着处,隐性剥离 血液隐匿在胎盘和子宫肌壁中，未突破周围胎膜附着处,混合性剥离隐性剥离时出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,两种病理现象,子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间
7、，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。 凝血功能障碍,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍,从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量纤维蛋白原降解产物（FDP）凝血功能障碍,消耗大量的凝血因子,临床表现,I度：分娩期多见，胎盘剥离面积小 症状：轻微腹痛或无腹痛。 贫血不明显。 腹部检查：子宫软，大小与妊娠周数相符。胎位清楚，胎心率多正常 产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。,临床表现,II度：胎盘剥离面积1/3左右。 症状：突
8、然发生的持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血正相关。无阴道流血或少量阴道流血。贫血程度与阴道流血量不相符。 腹部检查：子宫大于妊娠周数胎盘附着处压痛明显（后壁胎盘不明显）宫缩有间歇。胎位可及胎儿存活。,临床表现,度：胎盘剥离面积大于1/2，临床表现较II度加重 症状：突然发生的持续性腹痛、腰背痛休克症状 腹部检查：子宫大于妊娠周数子宫硬如板状，有压痛，间歇期不能放松。胎位触不清楚，胎心消失 无凝血功能障碍属a。有凝血功能障碍属b。,辅助检查,B超检查 （1）胎盘后方出现液性低回声区，界限不太清楚； （2）胎盘增厚； （3）若胎盘后血肿较大时，能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。 （4）超声检
9、查有无胎动及胎心搏动还可以了解胎儿的存活情况 B型超声诊断胎盘早剥有一定的局限性,辅助检查,化验检查 血常规 有关DIC化验：筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验(凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验)。 肾功能：尿常规，肾功能与二氧化碳结合力。,试管法 6分钟凝固，示血纤维蛋白原1.5g/L以上 6分钟凝固，示1-1.5g/L 30分钟不凝，示1g/L 已凝血块在60分钟内又溶解，示纤维蛋白原含量低或纤溶亢进。,诊断,症状和体征 B超检查 试验室检查,并 发 症,消耗性凝血障碍，DIC 急性肾功能衰竭 产后出血 羊水栓塞,治疗,原则：及时诊断，一旦
10、确诊胎盘早剥后，应及时终止妊娠 纠正休克：输血，输液 及时终止妊娠:阴道分娩,剖宫产 并发症处理-产后出血-凝血功能障碍-肾功能衰竭,阴道分娩,适应症：以显性出血为主，宫口已开大，度患者一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者-人工破膜 -静脉滴注催产素促进子宫收缩 -密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况、胎心-分娩后及时应用子宫收缩药,剖宫产,适用于： 度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者； 度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者； 度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； 破膜后产程无进展者,剖宫产,注意事项 A:剖宫产取出胎儿与胎盘后，应及时加强子宫收
11、缩（宫缩剂、按摩子宫和热盐水），控制出血； B:若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎，或用可吸收线大8字缝合浆肌层，多能止血而保留子宫； C:若属不能控制的出血，或发生DIC，应行子宫切除,产后出血,25胎盘早剥患者发生产后出血 处理： 快速恢复血容量 催产素、麦角和前列腺素加强宫缩 髂内动脉结扎或切除子宫,凝血功能障碍,最终目标是迅速娩出胎儿和胎盘，阻止凝血物质进入血管内，发生消耗性凝血 尽量用新鲜全血和新鲜血浆 在治疗DIC同时，应及时终止妊娠,凝血功能障碍,1、补充凝血因子新鲜血冰冻血浆纤维蛋白原血小板悬液与其他凝血因子 2、抗凝治疗-肝素 3、纤溶抑制剂,肾功能衰竭,每小时尿量少于3
12、0ml，应及时补充血量。 血容量补足，尿量少于17m1或无尿应静注呋塞米 血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析抢救孕妇生命。,常见的停经、腹痛、阴道流血的病因有哪些？,产前常见的停经、腹痛、阴道流血的病因,病 因 停经、腹痛、阴道流血,异位妊娠 流 产 前置胎盘 胎盘早剥,四种并发症身心状况的特征,并发症 停经、腹痛、阴道流血,异位妊娠 流 产 前置胎盘 胎盘早剥,孕6-8周 孕8-12周 孕28周后 孕20周后,四种并发症身心状况的特征,并发症 停经、腹痛、阴道流血,异位妊娠 流 产 前置胎盘 胎盘早剥,一侧隐痛或撕裂痛 小腹痛或阵发性加重 无腹痛 突发持续性腹痛,四种并发症身心状况的特征,并发症 停经、腹痛、阴道流血,异位妊娠 流 产 前置胎盘 胎盘早剥,不规则滴点状，少量 持续性增加 反复多次 无或少量（非显性）,四种并发症特殊性的诊断检查,病 因 辅 助 诊 断 项 目,异位妊娠 流 产 前置胎盘 胎盘早剥,阴道后穹隆穿刺：出血不凝,：下降,B超，禁止肛查,板样腹壁，胎心、胎动消失,
