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1、中医诊断 舌诊,北京大学人民医院,概述,舌诊，又称“望舌”，是观察病人舌质和舌苔的变化以诊察疾病的方法，是望诊的重要内容，是中医诊法的特色之一。舌诊具有悠久的历史。元代有其专著，明清得以发展，至温病学派之兴起而日臻完善。随着近代科学的发展，对舌象的临床应用有了新的拓展。,一 舌诊基础,.,舌诊基础,蕈状乳头,叶状乳头,轮廓乳头,丝状乳头,（二）脏腑经络与舌象,经络:手少阴心经之别系舌本。足太阴脾经连舌本，散舌下。足少阴肾经循喉咙、挟舌本。足厥阴肝经络舌本。.,（二）脏腑经络与舌象,荣养 舌质 运动 语言 味觉肌肉脾胃（后天之本） 心神舌苔 胃气 舌 血络心（君主之官，统帅五脏六腑）经络心 脾胃
2、 肝等,（三）精气神与舌象,形质精气 气血 舌体神 舌 颜色神气津液 舌苔润燥（唾 涎）（金津 玉液）,（四）舌面的脏腑分布,舌尖,舌中,舌根,上脘,下脘,中脘,二 舌诊的方法和注意事项,（一）舌诊的体位与伸舌姿势 体位坐位、卧位均姿势自然、舒展、暴露。,二 舌诊的方法和注意事项,（二）望舌的方法先察舌质，以了解其颜色、形态之变化；继观舌苔，以了解其苔质、苔色的改变。根据需要，可行刮舌与揩舌之法，可借以鉴别舌苔有根、无根，及其是否染苔。,二 舌诊的方法和注意事项,（三）诊舌的注意事项1光线影响：充足、柔和的自然光最佳。 2食物或药品的影响：硬食致薄苔，食蛋黄苔亦黄。 3口腔对舌象的影响：张口呼
3、吸苔必干，镶牙等。,三 正常舌象及其生理差异,（一）正常舌象 舌质柔软灵活，淡红明润，简称“淡红舌”。 舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”。,在内外环境影响下，舌象可产生生理性（调节）变异，了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。如：1年龄因素儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人舌质较暗红。2体质、禀赋因素禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。3性别女性经期舌质常偏红等。4气候因素夏季苔较厚且微黄等。,(二)舌象的生理变异,四 望舌质,（一）察舌神舌质滋润，红活鲜明舌有神舌质干枯，色泽晦暗舌无神,四 望舌质,（一）淡红舌 特 征淡红润泽，白中透红。 临床意义为气血
4、调和的征象，见于正常人或病轻者。心气旺 胃气足 辨 证外感病见之，提示病之初；内伤病见之为病轻或转愈之兆。,四 望舌质,（二）淡白舌 特征较正常舌色浅淡，白色偏多,红色偏少。 临床意义气血两虚、阳虚。 辨证舌质瘦薄而淡白者，属气血两虚；舌质胖嫩而淡白湿润者，多属阳虚水湿内停；,（三）红舌 特 征较正常舌色红，甚至呈鲜红色。临床意义主实热、阴虚。辨 证舌体不大，色鲜红者，多属实热证；舌体小，色红少苔，或有裂纹，或红光无苔，为虚热证；舌尖红多为心火上炎；舌边红多为肝经有热。,（四）绛舌 特征较红舌颜色更深，或略带暗红色。 临床意义热入营血、阴虚火旺 血瘀 辨证舌绛而生芒刺者，见于脏腑内热炽盛；舌绛
5、少苔或无苔，多属久病阴虚火旺 舌绛色暗有瘀斑 瘀点 多为血瘀,（五）紫舌 特 征全舌呈现紫色。若舌体局部出现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌。 临床意义主血行不畅。（热极 寒盛 血瘀 酒毒） 辨 证舌淡紫而湿润，多为阴寒内盛，阳气被遏，或阳气虚衰，血脉瘀滞；舌紫红、绛紫而干枯少津为热毒炽盛，气血壅滞所致；全舌青紫者提示全身性血行瘀滞。,（六）青舌 特 征状若水牛之舌或皮肤上“青筋”。因此，有称青舌为“水牛舌”者 临床意义主阴寒 血瘀证 辨 证舌青畏寒肢冷剧痛 寒盛 舌青 刺痛 拒按 血瘀证,（六）青舌,青舌和紫舌有一定的关系，青舌和紫舌常以不同的比例参差并见，然而在主病上并无矛盾，
6、“一般是绛紫属热，青紫属寒或血瘀，纯青为寒邪直中与血瘀”。,二、舌 形 （一）老舌,特 征舌质纹理粗糙，坚敛苍老不柔软，舌色较暗者，谓苍老舌； 临床意义老舌多见于实证； 辨 证舌苍老,苔干结粗糙者见于实热证,（正邪剧争，气血壅滞）,三、舌 形, 嫩舌 特 征纹理细腻，浮胖娇嫩，舌色浅淡者，谓之娇嫩舌。 临床意义多见于虚证（气血亏虚）。 辨 证舌娇嫩淡白,苔薄白而滑多见于虚寒证（阳虚不化，津液内停）,三、舌 形,胖大舌 特 征舌体大而厚，伸舌满口者，谓之胖大舌；（常伴见边有齿痕，又称齿痕舌） 临床意义胖大舌多主水湿痰饮； 辨证舌淡胖者,多为脾肾阳虚，水湿内停；舌体不胖大，齿痕色淡者，多是气血两虚
7、；,三、舌 形,4 肿胀舌 特征舌体肿大，甚至不能闭口,难以缩回者,谓之肿胀舌； 临床意义肿胀舌多主热郁 中毒 辨证舌肿胀色红绛者，多见于心脾热盛素有酒毒，又病温热，舌紫绛肿胀药 食中毒，血液凝涩，肿胀青紫晦暗,三、舌 形,5 瘦薄舌 特征舌体瘦小而薄者，谓之瘦薄舌。 临床意义瘦薄舌多主气血两虚、阴虚火旺。 辨证舌瘦色淡者，多是气血两虚；舌瘦色红绛者，多为阴虚火旺。,三、舌 形,6 点刺舌 特征点，指突起于舌面的红色或紫红色星点。刺，指舌乳头突起如刺，摸之棘手的红色或黄黑色点刺。 临床意义脏腑热极，或为血分热盛。 辨证点刺色鲜红，多为血分热盛，或阴虚火旺；点刺色绛紫，为热入营血而气血壅滞；舌中
8、生点刺，多为胃肠热盛 ,三、舌 形,7 裂纹舌 特征舌面上有各种形状的裂纹、裂沟，裂沟中无舌苔覆盖。 临床意义见于邪热内盛、阴液亏虚、血虚不润或脾虚湿侵。 辨证舌淡而裂，多为血虚不润；舌胖嫩而裂，多属脾虚湿侵；舌绛苔燥而干裂，是邪热炽盛；舌绛少苔或无苔而干裂，多属阴虚火旺,四、舌 态,舌态是指舌体的动态变化。 病理性的舌态包括痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄、短缩等。,四、舌 态,1 强硬舌 特征舌失柔和，屈伸不利，或板硬强直，不能转动。 临床意义多见于热入心包,或为高热伤津,或为风痰阻络。 辨证舌红绛少津而强硬者,多因邪热炽盛所致;舌胖苔腻而强硬者,多因风痰阻络所致;言謇、肢麻而舌强者,多为中风
9、先兆。,四、舌 态,强硬舌 千金要方说：“舌强不能言，病在脏腑。”说明舌体强硬一般不是局部病变，而是关系到内脏 的病变。可见舌强硬，既可见于外感病中，亦可见于内伤病。其规律是以热入心包、痰蒙心窍及中风证较为多见。,四、舌 态,2 痿软舌 特征舌体痿软无力，不能随意伸缩回旋。 临床意义多见于阴伤或气血俱虚。 辨证舌淡白而痿软者,属气血俱虚;舌红绛少苔而痿软者, 见于热极伤阴或阴虚火旺,四、舌 态,3颤动舌特 征舌体震颤抖动，不能自主,轻者仅伸舌时颤动；重者不伸舌时亦颤抖难宁。临床意义为肝风内动的征象。辨 证久病舌质淡白而颤动者,多属血虚动风；新病舌绛而颤动者,多属热极生风；舌红少津而颤动者,多属
10、阴虚动风、肝阳化风。,四、舌 态,4歪斜舌 特征伸舌时舌体歪向一侧,或左或右。 临床意义多见于中风、中风先兆。 辨证舌绛红而势急者,属肝风发痉；舌淡红而缓者,多见于中风偏枯。值得提及的是，左侧瘫者，舌歪向右侧；右侧瘫者，舌歪向左侧。,四、舌 态,5吐弄舌 特征伸舌于外，不即回缩者,称为吐舌；稍微伸出，即收回或舌舐口唇四周者,称为弄舌。 临床意义心脾有热。 辨证病危见吐舌,是正气已绝；弄舌多见于热极生风先兆;吐弄舌亦可见于先天愚型儿。,四、舌 态,6短缩舌 特征舌体卷短、紧缩，难以伸长，甚者舌不抵齿。 临床意义病危之象。 辨证色淡白或青紫而润者,多属寒凝筋脉或气血俱虚；舌短胖大,苔滑腻者多见于痰
11、浊内蕴;色舌红绛而干燥者,多属热盛伤津 。短缩舌古书上亦称“舌卷”，多见于危重病人，但应与先天性舌系带过短者相鉴别。,(五) 望舌下脉络,正常舌下脉络状况：由细渐粗，淡紫色，少有迂曲。,(五) 望舌下脉络,1 舌下脉络色紫，粗胀，弯曲柔软，有结节色不深 气滞血瘀,(五) 望舌下脉络,2舌下脉络 色青或淡紫，脉形直而紧束寒凝血瘀阳虚气血不运,(五) 望舌下脉络,3 舌底瘀丝，青或紫，有紫色淤点。血瘀证早期郁证,五 望舌苔,祖国医学认为，正常舌苔是由胃气上潮(脾胃阳气蒸化水谷之气)而生。在病理情况下，可增厚，可变黄或灰黑，此则是胃气夹邪气上蒸而成。间或有舌苔剥落，一片光亮，是胃之气阴大伤，不能上潮
12、生苔之故，因此，苔的主要特点是反映邪气的性质及正气之盛衰。,五 望舌苔,观察舌苔主要应掌握苔质与苔色两个方面。苔质的物质基础：丝状乳头是形成舌苔的基础，乳头间夹杂有食物残渣、脱落细胞、细菌、唾液等。望苔质内容：苔质即舌苔的质地、形态。主要包括舌苔的厚薄、腻腐、润燥、剥落等。望苔色: 主要包括 白苔 黄苔 灰黑苔 三种,五 望舌苔,（一 ）望苔质 1、薄、厚苔 特征透过舌苔隐约可见舌体者，称薄苔；否则是谓厚苔。 临床意义主要反映邪气的盛衰。 辨证 薄苔主外感表证，内伤轻症厚苔主里证或内有痰湿、食积 水饮等,五 望舌苔,2、润、燥苔 特征干湿适中曰“润苔”；伸舌欲滴曰“滑苔”；干燥无津曰“燥苔”；
13、干而粗糙曰“糙苔”。 临床意义主要反映津液盈亏和输布情况。 辨证 润苔正常、若病示津液未伤（如表寒证等）。 滑苔主寒证、痰湿,水肿 燥苔津液耗伤；湿浊内阻，津液不能上承。过服温燥 糙苔热盛伤津之重症。(图示见下页),五 望舌苔,五 望舌苔,舌苔润燥转化的临床意义。舌苔由润变燥，提示热重津伤；津失输布。舌苔由燥转润，提示热退津复；饮邪始化；热入营血。应熟悉舌苔的润、燥、滑、糙（涩）形成的机理不是单一的。如“湿邪盛反见燥苔，热邪盛舌苔反润”即是。所以临床上对舌苔的润燥应参合其它诊法，综合评定津之盈亏与输布情况。,五 望舌苔,3、腐、腻苔 特征颗粒细腻致密，均匀成片；中厚边薄；紧贴舌面，刮之不去者
14、腻苔(苔质细腻板滞,不易脱落) 临床意义腻苔主湿浊、痰饮、食积。(浊邪内蕴 阳气被遏) 辨证粘腻苔痰湿 垢腻食积滑腻水饮燥腻湿浊兼伤津 阳为湿遏 津不上承,五 望舌苔,腐苔-颗粒粗大疏松；边中皆厚，楷之易脱者称腐苔。 腐苔主胃气衰败，湿浊上泛；或阳热盛蒸腾浊邪上泛、聚积于舌 脓腐苔舌苔腐而粘厚如脓疮。邪深病重 霉腐苔舌上生糜点如饭粒，或满舌白糜形如凝乳，揩之可去，旋复即生，揩去之处，舌面光大无苔。 见于胃体腐败，津液化做浊腐上泛,五 望舌苔,4、剥落苔 特征部分或全部剥落，剥落处舌面光滑无苔者为剥苔；剥落处仍有新生苔质颗粒者为类剥苔。 临床意义主胃气匮乏，胃阴枯涸或气血两虚 辨证 舌红苔剥阴虚
15、 舌淡苔剥或类剥苔血虚或气血两虚。 镜面舌，舌质红胃阴干涸。 花剥苔，苔腻滑正气已虚，湿浊未化。图片见下页,五 望舌苔,五 望舌苔,5、真假苔 标准：以有根、无根为标准。 真苔舌苔坚敛着实，紧贴舌面，刮之不脱，为有根苔，真苔。真苔多为实证，是胃气尚存，夹食积浊气上蒸所致 假苔舌苔不着实，刮之易脱，为无根苔，假苔。多见于虚证，为胃气大伤，不能上蒸。,五 望舌苔,（二）望苔色舌苔承病邪性质的不同，而有白、黄、灰黑等不同变化。临床可单独出现，亦可相兼出现，因此辨证时应和舌质的颜色与形质变化结合起来，作具体分析。,五 望舌苔,（二）望苔色 1、白苔 特征苔色白可见舌体者为薄白苔；苔色白而不能见舌体者为白厚苔。 临床意义主表证、寒证 辨证舌苔白薄而润正常舌象；表证初起；里证之轻证；阳虚内寒。舌苔白薄而干风热表证舌苔白薄而滑外感寒湿，或水湿内停。舌苔白厚而腻痰湿食积化热；湿阻津不上承。积粉苔舌质干红温病秽浊湿邪与热毒相结。（苔白厚如积粉）苔白而燥裂燥热伤津。,五 望舌苔,（二）望苔色,五 望舌苔,2黄苔 特征淡黄苔（微黄苔）、深黄苔（正黄苔）、焦黄苔（老黄苔） 临床意义主热证、里证。（淡黄热轻，深黄热重，焦黄热极。 辨证薄黄苔风热表证，或风寒化热入里。黄腻苔湿热蕴结、痰饮化热，或食积热腐。黄糙苔主邪热伤津，燥结腑实之证。黄滑苔阳虚寒湿，痰饮化热，阳虚外感湿热之邪。,
