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1、流行性感冒（流感）/人禽流感,南昌大学四附院 潘永平,流行性感冒（流感）,【概述】,流行性感冒（infuenza.简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病 病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒 通过飞沫传播 临床上有急起高热、乏力、头痛、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状 病程短，有自限性 ，健康年轻患者中多数预后良好,【概述】,甲型极易变异，可引起反复流行和大流行。 甲型流感病毒在动物中广泛存在，乙型除感染人之外还没有发现其他的自然宿主，而丙型除感染人之外还可感染猪。,流行性感冒：一个古老而沉重的话题,流行性感冒（influenza）是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被忽视而导致
2、严重后果的传染病之一,最危险的感冒 “西班牙流感” Spanish lady,1918流感大流行时，美国堪萨斯州一家军队医院的临时病房中躺满了病人,当时的一幅宣传画。画面中的文字警告说，这种流感可以导致严重的肺炎,20世纪流感三次世界性大流行,流感和普通感冒完全不同,流感是流感病毒感染引起的主要累及上呼吸道的全身性疾病. 普通感冒是由呼吸道合胞病毒.鼻病毒.腺病毒.冠状病毒和副流感病毒感染引起的上呼吸道感染.,病原学,流行性感冒病毒（influenza virus）属正粘病毒科，是一种RNA病毒。 多形性，有包膜病毒，多为球形，直径80-120nm.也可见丝状体和其他不规则形态。,双层类脂质包
3、膜 ，来自病毒复制的宿主细胞 。 三种蛋白突起：一种呈细长棒状，能凝集红细胞，称为血凝素(hemagglutinin,HA)； 一种呈磨菇样，能使病毒颗粒从凝集红细胞表面释放下来，称神经氨酸酶(neleraminidase ,NA),NA的数目明显少于HA。1：4。 还有一种为基质蛋白M2。,基质蛋白M2,病毒体最内层为核衣壳：呈螺旋对称，直径：9-15nm,由病毒单股负链RNA和核蛋白(nucleocapsid protein,NP)组成核糖核蛋白体(ribonucleprotein,RNP)，并含有3种RNA聚合酶(PB1，PB2，PA)。,HA是病毒表面最重要且最大的的糖蛋白，HA的多糖
4、部分由宿主细胞决定，故不同来源的病毒HA分子质量大小各异。HA具有亚型和株特异性。HA基因及其产物的抗原性是甲型流感病毒亚型划分的主要依据之一。 作用：1.识别靶细胞表面受体。2.HA具有与宿主细胞膜融合的活性。3.诱导保护性中和抗体 。,NA 1.能使病毒颗粒从凝集红细胞表面释下来并促使其黏附于呼吸道上皮细胞，并促进在呼吸道的播散。 机理：NA清除病毒与细胞膜之间以及呼吸道粘液中的唾液酸，以便于病毒颗粒能到达其他的上皮细胞。,H5N1禽流感病毒（蓝色小球）正在攻击、破坏健康人红细胞（红色部分）,基质蛋白M2,病毒进入细胞的离子通道,命名六要素,A/Hong Kong/156/97（ H5N1
5、 ） 根据病毒核蛋白的抗原性分为甲（A）、乙(B)、丙(C)三型。 根据HA和NA的蛋白结构和及其基因特性又可以分为许多亚型。,流行病学,传染源 流感病人和隐性感染者 传播途径 飞沫传播 易感人群 普遍易感,流行病学,流行特征 抗原转变 抗原漂移,发病机制与病理解剖,流感病毒通常依靠血凝素.与呼吸道表面纤毛柱状上皮细胞的特殊受体结合而进人细胞。在细胞内进行复制。在神经氨酸酶的协助下.新的病毒颗粒被不断释放并播散，继续感染其他细胞。被感染的宿主细胞则发生变性、坏死、溶解或脱落。产生炎症反应，从而产生发热、头痛、肌痛等全身症状。,发病机制与病理解剖,单纯流感病变主要损害呼吸道上部和中部粘膜，一般不
6、破坏呼吸道基底膜，不引起病毒血症 若病毒不局限，侵袭全部呼吸道，可致流感病毒性肺炎，老年人、婴幼儿、慢性病患者及免疫低下者较易发生。可继发细菌感染，发生呼吸衰竭，甚至死亡。,发病机制与病理解剖,肺可呈暗红色，粘膜充血、粘膜下层局部炎性反应，细胞间质水肿，周围巨噬细胞浸润，肺泡细胞出血、脱落，甚至肺水肿以及毛细血管血栓形成。,【临床表现】,潜伏期通常为1一3天(数小时一4天)。 (一)典型流感 起病急。前驱期即出现乏力。高热、寒战，头痛、全身酸痛等不适。病程中全身症状重而体征轻，可伴或不伴流涕、咽痛、干咳等局部症状。查体可见结膜充血，咽喉红肿，肺部听诊可闻及干罗音。,临床表现,(二)轻型流感 急
7、性起病。轻或中度发热，全身及呼吸道症状轻，23天内自愈。 (三)肺炎型流感 多发于老年人、婴幼儿、慢性病患者及免疫低下者。病初类似典型流感病人，1天后病情迅速加重，出现高热、咳嗽，呼吸困难及发绀，可伴有心、肝、肾衰竭。体检双肺遍及干湿罗音，但无肺实变体征。痰细菌培养阴性，抗生素治疗无效。多于5-10天内发生呼吸循环衰竭，预后较差。,临床表现,(四)其他类型 流感流行期间，病人除流感的症状体征，还伴其他肺外表现，特殊类型上要有以下几种： 伴呕吐、腹泻等消化道症状的称胃肠型。 表现为意识障碍、脑膜刺激征等冲经系统症状;的脑膜脑炎型， 若病变累及心肌、心包分别为心肌炎型和心包炎型。 此外，还有以横纹
8、肌溶解为主要表现的肌炎型，仅见于儿童;，,并发症,(一）呼吸系统并发症 (二)肺外并发症 中毒性休克 瑞氏综介征,【实验室检查】,(一)血象 白细胞总数大多减少，中性粒细胞显著减少。淋巴细胞相对增加，大单核细抱也可增加。此种特殊血象在发病最初数日即出现。往往持续10-15天，合并细菌性感染时，白细胞和中性粒细胞增多。,实验室检查,(二）病毒分离 (三)血清学检查 （四)免疫荧光法检测抗原或PCR方法检测病毒核酸,【诊断】,冬春季节同一地区.1一2天内有大量上呼吸道感染病人发生，应考虑流感。 流感流行期间 , 可根据临床表现诊断.但在流感的非流行期间或流行初期的散发病例，临床上难以诊断，这时要结
9、合流行病学、临床表现、实验室检查病毒分离和血清学抗体检测综合判断,鉴别诊断,主要与其他病原体所致呼吸道感染鉴别，包括支原体、衣原体、其他呼吸道病毒：腺病青 、鼻病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。 从临床上有时难以区分，可通过病原学检查以鉴别。,【治疗】,（一）一般治疗 卧床休息,多饮水，注意营养。密切观察和监测并发症. 高热者护解热镇痛药.必要时使用止咳祛痰药物。若无充分依据提示继发细菌感染无需使用抗生素。儿童忌服含阿司匹林成分的药物，以避免产生瑞氏综合征:,治疗,(二抗流感病毒药物洽疗 1.离子通道M2阻滞剂 代表药物为金刚烷胺和金刚乙胺，可阻断病毒吸附宿主细胞，抑制病毒复制，.旱期应用可减
10、少病毒的排毒量和排毒期，缩短病程。,治疗,(二抗流感病毒药物洽疗 2.神经氨酸酶抑制剂 目前我国已批准临床使用的有奥司他韦，能特异性抑制甲、乙型流感病毒的神经氨酸酶.从而抑制病毒的释放.减少病毒传播。,预防,(一)控制传染源 (二)切断传播途径 (三)保护易感人群 疫苗接种 药物预防,人禽流感,禽流感(Avian influenza AI) ,是禽流行性感冒病毒感染的简称,主要发生在鸡、鸭、鹅、鸽等禽类动物中,是由A 型流感病毒引起的禽类从呼吸系统感染至败血症等多种症状的传染病 人禽流行性感冒(简称人禽流感)“Avian - human influenza”是由禽甲型流感病毒中某些亚型毒株引起
11、的人类急性呼吸道传染病。,高致病性禽流感（highly pathogenic avian influenza）,根据病毒的毒力和播散力，可分为高、中、低致病性禽流感。其中高致病性禽流感常由H5N1亚型引起，病情严重，可出现毒血症、感染性休克、多脏器功能衰竭以及Reye综合征等多种并发症而致人死亡。,禽流感为何如此受到重视?,几次全球性暴发的惨痛教训 病毒的变异与整合使人类缺乏免疫力 与SARS类似的呼吸道传播途径不容易控制 至今缺乏人高致病性禽流感的特效药物和疫苗,人禽流感的生物学特性,(1) 对外界环境抵抗力较强,在粪便中可存活1 周,在冷环境粪便中病毒至少能存活3 个月,常温(22) 下相
12、对稳定,在22 水中能存活4 d ,在0 能存活30 d 以上,4 存活数月,禽羽毛上至少存活18 d ,在冻肉中保持感染力287 d ,骨髓中存活303 d , - 70 或冻干可长期保持传染力,56 3 h 才可灭活,然而,60 30 min 就可灭活,煮沸(100) 2 min 以上可灭活。 (2) 较耐酸:在pH4. 0 条件下,具有一定的抵抗力。,(3) 病毒裸露阳光下4048 h 即可灭活,用紫外光直接照射,可迅速破坏其传染性,如包裹在粪便中对紫外光就具有一定的抵抗能力 (4)禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活,如氧化剂、稀酸、十二烷基硫酸钠、卤素
13、化合物(如漂白粉和碘剂) 等都能迅速破坏其传染性 。,病毒的分类与命名,根据毒粒NP和M1蛋白抗原特性及其基因特性的不同，流感病毒可分为甲、乙、丙三型 。 根据甲型流感病毒表面抗原HA、NA和HA、NA结构及其基因特性的不同又可分为若干亚型，至今已发现甲型流感病毒的HA有16个亚型 ，NA有9个亚型 。感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 等,其中感染H5N1 的患者病情重,病死率高。,H1H3亚型和N1、N2亚型与人流感有关 H5和H7亚型通常只感染禽类，其中的一些毒株（以H5N1、H7N7为代表）所引起的禽类疾病称高致病性禽流感(highpathogen
14、ic influenza) 近年发现禽类能将上述毒株传染给人（主要为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3 ），具有启动人类新的流感大流行的潜在威胁,病毒变异,1. 抗原性漂移：抗原变异幅度小，属于量变，往往引起流感中小型的流行。可以仅表现为编码HA的基因点突变引起HA的氨基酸序列的小范围的改变。(并不是每个病毒的变异株都可以成为具有流行学上意义的代表性变种。),2. 抗原性转换：变异幅度大，形成新亚型即新毒株的HA和NA与前次流行株不同，系质变。往往引起流感的大流行。 三种学说：(1)基因重配：人和动物流感病毒通过基因重配。 (2)动物源学说：动物流感病毒直接传入人群。 (3)重复
15、循环或重新介入学说。,致病机制,流感病毒首先感染人的鼻粘膜的纤毛上皮细胞,进而侵犯气管和支气管.(此时若受感染者曾感染过类似的毒株,呼吸道中的抗体,主要是SIgA就能与该病毒结合并清除)病毒进入细胞,释放出大量感染病毒感染邻近细胞.引起呼吸道的广泛炎症.(流感病毒可诱导巨噬细胞和多形核细胞功能缺陷,造成抵抗力下降,故流感引起的死亡多为继发性细菌感染或体质虚弱者及患有其他慢性疾病的患者.),一、 体液免疫：SIgA,发病4-7天可以出现在鼻分泌物中，2周内可达到高峰，约3个月消失。 HA是流感病毒的主要抗原，HA抗体是主要的保护性抗体，感染者产生的SigA不仅可以中和本株病毒，而且还可以中和同亚
16、型其他毒株。 NA抗体不能中和病毒感染，但可以抑制病毒从感染细胞表面释放再感染其他细胞，减少了病毒的增殖和扩散。,二 细胞免疫：杀伤性T细胞(CTL)，：可以直接杀伤流感病毒感染的靶细胞，控制病毒在体内的扩散。CTL回忆反应能迅速清除再次感染的病毒，因而在一定程度上可以对再次感染起保护作用。人流感病毒的自然感染可以强化T细胞记忆，其半衰期为2-3年，这就是为什么流感大流行时可以存在很高的亚临床感染率。,不同禽流感病毒亚型,甚至同一亚型不同病毒株之间对不同宿主的毒力也有很大差别。根据各亚型病毒对易感鸡的致病性,可分为高致病力、低致病力和无致病力3 种. 。目前,人类患此疾病的数目很小,禽流感A (H5N1) 病毒毒株仅包含禽类流感病毒基因。但是禽病毒株可能会和人类流感病毒交换基因(基因重组) 从而产生一个全新的病毒,而这个全新的病毒会很容易在人群中传播。,二、流行病学,(一) 传染源 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类,特别是鸡;野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。,家禽如鸡、鸭、火鸡等对病毒高度易感，家禽与野生候鸟直接或间接接触，可能是禽流感暴发的原因之一,
