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1、探讨心血管领域若干热点问题,绍 兴 市 人 民 医 院 彭 放 主 任,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2. ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防 -他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2. ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防 -他汀管理的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,治疗的高血压患者,Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171.,冠心病生存,185/114145/89mm
2、Hg,146/93mmHg,1.0,0.9,0.8,0.7,0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 （年）,无高血压患者,P=0.0001,高血压患者， 即使血压控制达标，冠心病风险仍高于血压正常者,2010年，最新降压研究一致性显示： 强化降压卒中有较大获益，冠心病获益不明显,ACCORD1,糖尿病患者(N=4,733),NAVIGATOR2,糖尿病前期人群(N=9,306),VALISH3,老年收缩期高血压患者(N=3,206),41%,(P=0.01),致死性和非致死性卒中,非致死性心梗,13%,(P=0.25),21%,(P=0.04),致死性和非致死性卒中,心梗
3、,3%,(P=0.25),心梗,23%,卒中,32%,(95% CI 0.30-1.29),(95% CI 0.33-4.56),1. NEJM 2010; 2. NEJM 2010; 3. Hypertension 2010;56(2):196-202,单纯降压： Is it enough for CVD Prevention？,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 1994,BMJ 2009; 338:b1665,时隔15年的两项降压荟萃分析结果类似： 脑卒中获益显著，冠心病获益不足！,单纯降压，为何会出现冠心病的获益不足？,心 衰,卒 中,冠心病,与
4、高血压关系更为密切,WHO心血管病防治指南: 心血管病的潜在病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。,1. WHO心血管病防治指南,ESH-ESC高血压指南 (2007)： 高血压+ 3个RF属心血管高危人群,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,中国指南同样指出： 高血压+ 3个RF属心血管高危人群,中国高血压指南 (2005),2005年中国高血压防治指南- 高危：10年间发生主要心血管事件的危险约20%-30%。,“冠心病等危症”定义：有临床表现的冠脉以外的动脉粥样硬化糖尿病有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危
5、险20%,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗现状,脂纹/中间病变,粥样硬化,纤维斑块,复杂病变/破裂,已发生冠心病的高血压患者,未发生冠心病的高血压患者,高血压患者的动脉粥样硬化进展图,ACS患者： 冷却易损斑块 防治事件再发,稳定型CHD患者： 稳定斑块 预防急性转换,一级预防：,降压+强化他汀,降压+强化他汀,单纯降压,为何高血压+3个RF是心血管高危人群? -危险因素协同促进动脉粥样硬化,Kannel WB. AJH 2000;13:3S10S,10年发生心血管事件风险(%),0,6,12,18,24,30,36,42,Framingham 研究,4,6,10,14,21,40,高血压患者，
6、随危险因素数目增多， 发生心血管事件的风险倍增,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053 European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,指南对HTN+3个RF患者的治疗推荐更积极： 不论血脂高低，立即启动他汀治疗,男性年龄 55岁左室肥厚（LVH）确认ECG异常外周血管病先前卒中/TIA微量白蛋白尿/蛋白尿糖尿病吸烟心血管病家族史血清TC:H
7、DL-C 6,HTN+3个危险因素的患者， 即使血脂不高，也应进行他汀治疗,Can J Cardiol. 2010 May;26(5):249-58.,HTN+3个RF患者，不论血脂水平，启动他汀治疗 2010 加拿大高血压教育计划,指南为何做出上述推荐？,多个临床研究证实：无论基线血脂水平，降压+他汀对高危患者有显著临床获益,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-1158,ASCOT入选人群为 临床常见的高血压+ 3个RF患者,所有患者均为HTN+ 3RF无临床诊断冠心病 (一级预防)胆固醇水平轻中度升高(基线LDL-C 3.4mmol/L),ASCO
8、T-LLA： 降压基础上联合他汀，更多降低心脑血管事件,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-1158,冠心病,脑卒中,伴随着患者LDL-C从基线时的132mg/dl (3.44mmol/L)降到实验结束时的89mg/dl (2.32mmol/L)，心血管终点事件取得显著获益。,展望：高血压患者抗AS治疗趋势,二级预防,一级预防,高血压+CHD,高血压+3RFs,高血压+1-2RFs,高血压,千里之行 始于脚下,探讨心血管领域若干热点问题,1.高血压合并3个危险因素患者-建议立即启动降压+他汀治疗2. ARB对房颤的有益影响3.冠心病二级预防 -他汀管理
9、的思考与策略4.稳心颗粒在心律失常中的治疗作用,房颤的流行病学情况和危害ARB预防房颤发生和复发的机制ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,房颤的流行病学情况和危害ARB预防房颤发生和复发的机制ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,中国的房颤流行病学现状,Heart.2009;95:1052-1055,1996年美国大样本调查 随年龄增加，房颤患病率明显上升,JAMA. 2001;285:2370-2375,1996年7月1997年12月，观察了美国17 974人， 20岁人群,预计到2050年，美国房颤患者将翻番,JAMA. 2001;285:2370-2375,2010年 26
10、6万,2050年 561万,中国也将面临房颤的严峻挑战,J Cardiovasc Med.2010;11:912-918,弗雷明汉心脏研究： 房颤显著增加死亡风险,Circulation. 1998;98(10):946-952.,众多研究证实 房颤是明确的心血管危险因素,J Am Coll Cardiol. 2007;49(9):986-992.,LIFE研究 高血压患者：新发房颤显著增加CV风险,J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;712-719,新发房颤患者发生心血管死亡、卒中和因心衰入院的风险分别增加2倍、3倍和5倍,房颤的流行病学情况和危害 ARB预防房颤发生
11、和复发的机制 ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,上游治疗对房颤预防具有积极意义,Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2005;2:332-333,This concept is rooted in the belief that mechanisms leading to AF can be identified and targeted to prevent AF by interfering with its emergence, in contrast to the conventional approach, which aims to modify
12、 the electrical properties of the final condition.,房颤上游治疗的概念是基于这样一种看法，即我们能够了解房颤发生的机制并通过干预这一机制来有针对性地预防房颤发生。相比之下，传统房颤治疗是纠正房颤已经发生后的电生理学异常。,房颤上游治疗?,针对房颤基质、心房肌重构及炎症反应的治疗，属于房颤的预防性治疗，是非抗心律失常药物预防和治疗房颤的一种新方法房颤高危者长期服用相关药物（ACEI 、ARB ），可凭借药物对心肌重构的良性作用，延缓心脏形态学和功能重构，进而延缓和减少房颤的新发和复发,ARB是重要的房颤上游治疗,Am J Cardiol 2008
13、;102suppl:12H19H),2010荟萃分析 RAAS阻断药物降低房颤复发风险55%,Clin Pharmacol Ther. 2010 ;88:521-31,12项研究，纳入患者3260例,2010荟萃分析 RAAS阻断药物减少新发房颤20%,Clin Pharmacol Ther. 2010 ;88:521-31,ARB/ACEI预防房颤的机制,Nature reviews cardiology.2010;7:428-430,目 录,房颤的流行病学情况和危害 ARB预防房颤发生和复发的机制 ARB预防房颤和降低房颤患者CV风险的证据,多项荟萃分析一致证实，ARB/ACEI可显著降低
14、房颤风险,J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307. J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9. Am J Ther. 2008;15:36-43. Am Heart J 2006;152:217222.,左室功能不全/心衰人群,ACEI或ARB治疗的患者新发房颤发生率低于安慰剂组,荟萃分析：ARB/ACEI可使房颤风险降低23%,Am J Ther. 2008;15:36-43.,证据主要来自 LIFE研究,*P0.05； + P0.001,氯沙坦组新发房颤发生率较阿替洛尔组显著降低33%,ARB房颤一级预防大型试验,J Hypertens
15、ion.2007; 25:1523,预防高血压患者新发房颤：氯沙坦优于阿替洛尔,8851例合并LVH的高血压患者，平均随访4.8年 随机至氯沙坦或阿替洛尔为基础的治疗,J. Am. Coll. Cardiol. 2005;45;712-719,LIFE研究,2011:ARB/ACEI预防房颤复发的荟萃分析,针对8项随机对照试验，其中ARB 5项，ACEI 3项 纳入2323例患者,J Cardiovasc Pharmacol。2011,2011荟萃分析 ARB使房颤复发风险显著降低35%,J Cardiovasc Pharmacol。2011,房颤患者CV终点获益，LIFE证据具有唯一性,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,342例合并LVH的房颤患者，随机至氯沙坦或阿替洛尔治疗组。 主要复合终点： CV死亡、卒中、心肌梗死,LIFE研究房颤亚组,氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者复合心血管终点发生,LIFE研究房颤亚组,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,主要复合终点： CV死亡、卒中、心肌梗死,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,氯沙坦较阿替洛尔显著减少房颤患者心血管死亡,
