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备案编号：经办机构（盖章）： 经办人: 经办日期:河南省异地就医登记备案表姓 名性 别险种1.职工医保 2.城乡居民医保 人员类别1.异地安置退休人员 2.异地长期居住人员 3.常驻异地工作人员 4.异地转诊人员 登记类别1.新增 2.变更 社会保障号 码社会保障卡卡号 (可选）参保地 家庭住址异地联系地址联系电话 1联系电话 2转往省地区(市、县)县（区）医疗机构名称医疗机构级别医疗机构本人 （被委托人）签名填表日期
