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1、,南昌大学第一附属医院 张伟,重症肺炎诊断与治疗,提 纲,重症肺炎概述 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施,一、重症肺炎的界定,顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎； 但有时重症肺炎的准确界定还有困难。,2006年呼吸病分会,重症肺炎诊断标准： (1)意识障碍。 (2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。 (4)动脉收缩压90mmHg， (5)并发脓毒性休克。 (6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。 (7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能
2、衰竭需要透析治疗。 满足项或以上者可诊断为重症肺炎,二、重症肺炎的危害,CAP：美国每年有300万CAP患者，其中约有4.5万人死亡，是导致死亡的第6大病因，每年的医疗花费高达21亿美元。 HAP：美国每年有近2百万HAP患者，导致9万多人死亡，占院内感染的第二位，增加医疗费用支出达4557亿美元。,重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因： 脑卒中吸入性肺炎 血液病、肿瘤HAP 外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床,三、影响重症肺炎患者严重程度的因素,年龄65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院,影响重症肺炎患者严重程度的因素,患有基础疾病或
3、相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者,影响重症肺炎患者严重程度的因素,体征异常 呼吸30次/分 脉搏120次/分 血压90/60mmHg 体温400C或350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎,影响重症肺炎患者严重程度的因素,实验室和影像学异常 WBC20109/L或4 109/L或中性粒细胞计数1109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 300或PaCO2 50mmHg 血肌酐（Cr） 106mol/L或
4、血尿素氮（BUN） 7.1mmol/L Hb 90g/L或HCT 30% 血清蛋白2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少 胸部影像学检查：病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液,影响重症肺炎患者严重程度的因素,治疗对预后的影响 最初的治疗反应不佳 出现与肺炎无关的并发症 需要机械通气治疗的患者，加用PEEP和较高浓度的吸氧,重症CAP患者6周死亡率中的相关危险因素,年龄65岁 合并恶性肿瘤 无胸膜疼痛 精神神志改变 生命体征异常：收缩压小于90mmHg或心率120次/分 高危的病原体感染
5、：金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌感染 吸入性或阻塞性肺炎,影响重症肺炎患者严重性的危险因素,SHAP气管插管或气管切开鼻插管：经鼻插管防碍鼻窦引流，易导致感染甚至败血症机械通气鼻胃管留置抗酸药物或H2受体抑制药物的应用胸部和上腹部手术等,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例分享,诊断难点,重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？ 怎样选择病原学诊断方法？ 生物标志物的价值如何？,鹦鹉热 Q热 土拉菌属(兔热病),CAP临床诊断程序和临床线索,临床肺炎(X线确认),无肺外表现,有肺外表现,典型细菌性肺炎(肺链
6、、流感、莫拉、A链、吸入性),肺炎支原体 肺炎衣原体 军团菌等,相对缓脉,(-),(-),(+),(+),支、衣原体,军团菌,土拉菌病,鹦鹉热 Q热,(-),(+),动物接触史,17,CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,Mandell LA, et, al. Clinical Infectious Diseases. 2007; 44:S2772.,SCAP,重症肺炎的病原体,Chest. 2007; 132:515-522,199 例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体,19
7、,Chest. 2006;130:93-100,肺炎的病原学诊断方法,痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 治疗前血培养（2次） 对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,肺炎的病原学诊断方法,获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定
8、量培养,有创诊断技术的应用指征,特殊宿主的肺炎疑及特殊病原体感染而呼吸道标本很难发现者已经用多种抗生素治疗无效者需要与非感染性肺病鉴别者,有创或无创细菌学检验对临床用药的意义,New Engl J Med 2006;355:2619-2630,前瞻双盲随机对照研究，包括了：美国、加拿大27家ICUs，740例VAP,两组： 纤维支气管镜定量培养 经气管插管吸痰，非定量培养,有创诊断方法可以安全的减少可疑VAP患者的抗生素使用？,各种生物标记物的比较意义,标记物 脓毒症诊断 脓毒症严重性 脓毒症预后降钙素原 5 + 4 + 3 + CRP 4 + 3 + 3 + IL-6 4 + 4 + 3 +
9、 IL-8 2 + 3 + 3 + TNF- 2 + - -,Sepsis Handbook 2008,CRP的诊断价值,诊 断 临界值 敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值（） （%） （% ） （% ） （%） 脓毒症 50 99 75 91 95 脓毒症 79 72 67 75 63 脓毒症 100 71-74 74-78 75-90 47-74 脓毒症 150 68 73 89 41 脓毒症休克 100 93 40 64 85 胰腺脓毒症 300 86 75 64 90,Sepsis Handbook 2008,PCT的诊断价值,诊 断 临界值（）敏感性（%）特异性（%）阳性预测值（
10、%）阴性预测值（%） 败血症 0.35-1 80-100 60-100 65-100 55-100 感染 0.1-2 75-97 60-100 75-100 60-97 脓毒症 1-8.1 56-100 87-100 59-100 33-100 脓毒症 休克 0.1-1.0 76-100 65-83 70-100 45-91,Sepsis Handbook 2008,提 纲,重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例示范,抗菌治疗有关问题,怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况 如何确定给药方案？PK/PD，不良反应 单药治疗还是联合治疗？
11、 初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？,重症CAP的起始治疗（2007 IDSA/ATS）,ATS & IDSA 指南治疗建议,针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗,ATS 171:388-416,早期积极抗生素治疗的临床益处,阻断疾病进展,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care
12、 Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,Courtesy of the National Initiative in Sepsis Education. Copyright 2002 Thomson Advanced Therapeutics Communications (ATC) and Vanderbilt University School of Medicine. All rights reserved.,感染,激活炎症/凝血系统,适当抗生素治疗可使50%的患者避免发展为严重全身性感染,Kreger BE et al. Am J Med 1980;68:332-43. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-4. Opal SM et al. Crit Care Med 1997;25:1115-24. Pittet D et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:684-93. Simon D et al. Crit Care Clin 2000;16:215-31.,
