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1、心搏骤停后综合征治疗策略,主要内容,病例1,患者男性，62岁，因“摔倒伴意识障碍5小时，心跳呼吸停止3小时”于2010-12-05急诊入院 ROSC时间：10min 既往有“高血压”病史56年，头颅CT示蛛网膜下腔出血，血钾2.9mmol/L 查体P189次/分、BP243/130mmHg，深昏迷，双侧瞳孔不等大，颈抵抗，双肺呼吸音粗，右中下肺可闻中量湿啰音；心率189次/分，律齐，未闻及杂音；生理反射、病理反射未引出,病例1,入院诊断 蛛网膜下腔出血 心跳呼吸停止 心肺复苏术后 心律失常 室性心动过速 低钾血症 气管插管术后,病例1治疗,生命支持治疗：呼吸机辅助通气 脑功能：甘露醇脱水降颅压
2、、尼莫地平防治脑血管痉挛、止血 对症支持： 胺碘酮抗心率失常 哌拉西林他唑巴坦防治感染 维持电解质平衡 丙戊酸钠抗抽搐 抑酸等,病例1 入院后生化变化,病例1,患者很快出现血压下降，肝肾功能衰竭，凝血机制异常，血小板进行性降低 ，急性胃黏膜病变，电解质紊乱（高钠高氯 ），代谢性合并呼吸性酸中毒 ，考虑心搏骤停后综合征 预后：2010-12-10死亡,心搏骤停后综合征定义,复苏后多器官功能障碍综合征（post-resuscitation multiple organ dysfunction syndrom，PR-MODS）复苏后综合征（postresuscitation syndrome，PRS
3、）是指心跳停止心肺复苏后自主循环恢复（ROSC），多种致病因素如组织缺氧和血流灌注不足、再灌注损伤、代谢产物蓄积、凝血功能障碍等导致组织细胞功能损伤, 机体发生全身炎症反应综合征, 患者常可发生心、肺、脑、肝、肾和消化道等器官功能不全或衰竭，进而出现多器官功能障碍综合征1,（post-cardiac arrest syndrome，PACS）,1.Nolan JP, Neumar RW, Adrie C，et al. Resuscitation. 2008 Oct 27,PACS流行病学资料,心脏骤停后病人达到ROSC的早期死亡率因不同研究、国家、区域和医院而有差异1-2 美国每年发生的院外心
4、搏骤停，据推算有166200人，出院生存率只有6.43 NPCPR 4纳入36000例心脏骤停者，有ROSC记录的19819例成人院内死亡率为67%，524例儿童死亡率为55% 过去的半个世纪里，心脏骤停后获得ROSC的患者的死亡率没有明显的变化,1Langhelle A, et al.In-hospital factors associated with improved outcome after out-ofhospital cardiac arrest: a comparison between four regions in Norway. Resuscitation. 2003;5
5、6:247263. 2Herlitz J, et al. Major differences in 1-month survival between hospitals in Swedenamong initial survivors of out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2006;70:404409. 3Rosamond W,et al. Heart disease and stroke statistics 2008 update!a report from the American heart association stat
6、istics committee and stroke statistics subcommitteeJCircula1ion2008，117(4)：e25146 4Nadkarni VM, et al. National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. First documented rhythm and clinical outcome from in-hospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:50 57.,国内流行病
7、学资料,病理生理和临床表现,1,2,3,4,心搏骤停后脑损伤,全身性缺血/再灌注损伤,持续致病性诱因,心搏骤停后心肌功能障碍,心搏骤停后脑损伤,心搏骤停后心肌功能不全,系统性缺血再灌注损伤,持续性病理状态,治疗,治疗重点在于根据轻重缓急，及时纠正心搏骤停后综合征的各种病理生理学异常 治疗一般要遵从重症监护病房(ICU)急危重症治疗的基本规范 还要突出强调一些对心搏骤停后综合征有积极意义的特殊措施，强调治疗的时间敏感性,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,治疗（2）,6.急性冠脉综合征的处理,7.持续性病理状况的处理,8.低温治疗,9.其
8、他治疗,监测,早期血流动力学优化,早期血流动力学优化或目标治疗是一种恢复、维持全身氧输送与需求之间平衡的治疗方法 优化或目标治疗成功的关键在于尽早启动监护措施以及积极采取干预措施，并争取在出现异常状况的几个小时内达到血流动力学优化目标 优化应把焦点放在优化前负荷、动脉血氧含量、心肌收缩与全身氧利用上 主要优化措施包括输入适当液体、应用强心与血管升压药物，有时可能还要包括输血,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,1Sunde K, et al. Draegni T, Steen PA. Implementation of a
9、standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007;73:29 39.,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,1Rivers EP, et al, Alexander ME, Nowak RM. Venous hyperoxia after
10、cardiac arrest: characterization of a defect in systemic oxygen utilization. Chest. 1992;102:17871793.,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,血红蛋白浓度与血细胞比容,平均动脉压,中心静脉压,静脉血氧饱和度,尿量与乳酸盐清除率,早期血流动力学优化,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,1Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenati
11、on improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013.,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,Balan IS, et al.Oximetry-guided reoxygenation improves neurological outcome after experimental cardiac arrest. Stroke. 2006;37:3008 3013.,治疗（1）,1. 监测,2. 早期血流动
12、力学优化,3. 给氧,4. 机械通气,5. 循环支持,2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征,治疗（2）,6.急性冠脉综合征的处理,7.持续性病理状况的处理,8.低温治疗,9.其他治疗,1 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35,治疗（2）,6.急性冠脉综合征的处理,7.持续性病理状况的处理,8.低温治疗,9.其他治疗,对于自主循环恢复后陷于昏迷的患者，低温治疗应是标准化治疗
13、方案的一个组成部分1-2 低温治疗由三个阶段组成诱导低温，维持低温，复温 低温治疗可能的并发症：全身血管阻力增加、心律失常、血液动力学不稳定加剧、电解质紊乱、高血糖、凝血障碍与出血倾向、感染,8.低温治疗,1Sunde K,et alImplemenlation of a standard-iaed treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrestJResuscitation，2007，73(1)：2939 2 Soar J. et alMild hypothermia for
14、 post cardiac arrest syndrome JBMJ，2007，335(7618)：459-460 3 Dion Stub, et al. Post Cardiac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35,镇静与神经-肌肉阻滞 惊厥的控制与预防 血糖控制 肾上腺功能不全 植入型心律转复除颤器,9.其他治疗,心搏骤停后处理流程,2010美国心肺复苏指南，第9部分，心搏骤停后综合征,Dion Stub, et al. Post Cardi
15、ac Arrest Syndrome: A Review of Therapeutic Strategies. Circulation. 2011 Apr 5;123(13):1428-35.,思考：共识报告之外的药物治疗,SIRS、Sepsis MODS 休克 急性循环衰竭 急性胰腺炎 UTI能减少复苏后TNF-、IL-6等的释放，减轻I/R损伤2,1吴騑等. 乌司他丁对危重患者器官功能保护作用的研究. 中国中西医结合急救杂志，2008，15(5):269-271 2Wang W, et al. Changes of tumor necrosis factor- and the effect
16、s of ulinastatin injection during cardiopulmonary cerebral resuscitation. Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2004, 24(3):269-271,乌司他丁,乌司他丁能够提高CPR成功率，同时CPR后短期内(不超过24 h)研究结果显示，乌司他丁能有效地抑制机体炎症反应，并保护脑、心、肝及肾脏等重要脏器功能,智群等乌司他丁在心肺复苏中的临床应用 J中国急救医学，2006，26(5)：387388,病例2,长期服用某品牌减肥药（具体不详）约10余年,T38、P174次/分、R24次/分、BP150/99mm Hg，神志不清，浅昏迷，双肺呼吸音粗，心率 174次/分，律齐，未闻及杂音,
