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1、张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,压力性尿失禁Stress Incontinence,中山大学附属第二医院 林仲秋,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,女性尿失禁发病率,美国 37%（12%52%） 欧洲 26%（12%58.5%） 其他国家 20.5%（4.6%50%） 北京 29%（ SUI）,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,实际发病数远高 于到医院就诊数,主要原因 1.患者羞于启齿，不愿就诊； 2.诊断和治疗不完善，部分患者治疗效果不满意； 3.患者把尿失禁视为正常现象。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,尿失禁的类型,真性尿失禁 溢出性尿失禁 功能性尿失禁 压力性尿失禁 紧迫性尿失禁 逼尿肌、
2、括约肌不协调性尿失禁 混合性尿失禁等 压力性尿失禁占50%-70%,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,压力性尿失禁,是指在增加腹压（如咳嗽、打喷嚏和大笑等）甚至在休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定的压力而有尿液溢出。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,病因和病理,常见于膀胱膨出合并尿道膨出和阴道前壁完全脱垂，故其病因相同。 附着、支持膀胱颈和尿道的肌肉筋膜完整性受到破坏，当腹压增加时，尿道膀胱后角消失。 部分内括约肌功能丧失。 部分尿道功能不协调。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,临床表现,初期平时活动无尿溢出，仅在增加腹压时有尿液溢出 严重者在休息时也有尿液溢出。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,
3、压力性尿失禁的诊断,病史和症状 体格检查 测残余尿和尿常规 张力性试验（stress testing） 护垫试验（pad testing） 指压试验（marshall-bonney testing） 棉签试验（Q-tip testing） 确定盆底组织损伤程度,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,辅助检查,1、尿道压力试验 2、尿动力学检查 3、膀胱尿道镜检查：明确尿路有无损伤、膀胱结石、肿瘤等 4、尿培养 5、IVP或超声检查进行上尿路评估,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,临床分型,I 型：尿道后角完成消失，尿道倾斜角正常（10-30度）或小于45度 II 型：尿道后角完成消失，尿道倾斜角大于4
4、5度 III 型：以上表现，同时存在尿道内括约肌功能紊乱,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,临床分度,I 度：偶在咳嗽、喷嚏、大笑时有尿溢出 II 度：在日常活动时常有尿溢出 III 度：直立活动时即有尿溢出 IV 型：直立和卧床均有尿溢出,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,Mario评分,轻度：1-3，中度：4-7；重度：8,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,预 防,正确处理产程 及时行会阴切开，必要时手术助产，避免第二产程延长 发生会阴撕裂应立即修复 产后避免过早参加重体力劳动 产后保健操,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,非手术治疗盆底肌锻炼,经过3个月以上的正确、规则锻炼，30%-70%患者能
5、改善症状。 缩肛运动：每收缩5秒后放松，反复缩放15分钟，每日3次。 夹物锻炼：用大小相同但重量不同（20-100克）圆锥物，先把最轻的圆锥物插入阴道，锻炼至能夹住该圆锥物15分钟后换更重的圆锥物，直到能夹住100克圆锥物。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,药物治疗,肾上腺素受体的药物：常用药物有丙米嗪和麻黄碱等。高血压的病人慎用。 1受体激动剂：管通（盐酸米多君）2.5mg, tid 绝经后伴有尿道萎缩者，性激素补充治疗可提高肾上腺素受体药物治疗的效果。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,电刺激疗法,可用于中、重度盆底肌损伤并进行盆底肌锻炼有困难的患者。也可用于训练患者进行盆底肌锻炼。 用电流
6、刺激盆底肌肉使其收缩并反向抑制排尿肌的活性。 电刺激可通过阴道或直肠以连续或间断刺激的形式进行。 疗效优于单独进行盆底肌锻炼。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,尿道周围注射术,在尿道、膀胱颈周围注射硬化剂加强尿道周围组织张力。 以往由于并发尿瘘而基本停用。 随着化学材料（如聚四氟乙烯胶等）的发展，使这种方法又重新得以应用。 远期效果仍未肯定。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,机械辅助,尿道旁可调节气囊（ACT）治疗尿失禁。 将小硅胶气囊置入近端尿道，另一段固定在大阴唇皮下，通过气囊调节尿道的压力，从而改善尿失禁。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,压力性尿失禁的外科治疗,目的：通过手术达到修复下
7、尿道组织，恢复正常的解剖和功能。 方法：众多（500种以上） 选择的标准及研究方向：效果好、微创、操作简单、并发症少。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,手术治疗的基本要求,1. 恢复膀胱尿道后角成90度 2. 修复尿道周围的支持组织，增加尿道功能长度，增强尿道闭合力（中段1/3） 3. 缩小已增宽的尿道腔，同时修复损伤的盆底组织,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,阴道前壁修补术,Howard Kelly 在1914年首创。直到20世纪中，该手术仍是压力性尿失禁的首选、标准手术治疗方法，目前也仍被广泛应用于临床。 该手术常与经阴道子宫切除、阴道后壁修补术同时进行。 缺点：长期有效率只有35%-65
8、% 目前认为该手术适应于需同时进行膀胱膨出修补的轻度压力性尿失禁患者。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,尿道、膀胱悬吊术,耻骨后尿道固定术 经阴道针悬吊尿道固定术 尿道中段悬吊术（TVT， IVS） 其他悬吊术,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,耻骨后尿道固定术,1949年Marchetti首创。 可通过下腹开放切口或腹腔镜把尿道或膀胱颈周围的筋膜固定于骨盆前壁的其他支持组织。 远期有效率可达70%-90%。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,经阴道针悬吊尿道固定术,Armand Pereyra在1950s设计 利用特制长针引导缝线，通过阴道和下腹腹壁将尿道和膀胱颈悬吊 手术并发症仍较多 近期有效
9、率70%-90% 5年有效率仅50%或更低,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,尿道中段悬吊术（Tension-free Vaginal Tape, TVT）,Ulmson在1996年针对经阴道针悬吊尿道固定术的缺点而进行改进的新技术。 使用一种PROLENE聚丙烯网带作为支撑物，将网带放置于尿道中段下方提供尿道所需的支撑力。 手术简单，创伤小。 近期有效率达93%。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,其他悬吊术,取患者自身的组织如阔筋膜、腹直肌筋膜、跟腱、圆韧带等或者使用人工合成材料，绕过膀胱颈和尿道固定于腹直肌筋膜或其他支持组织，将尿道悬吊。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,手术成功的关键,近端
10、尿道不能提得过高 不能使尿道竖直、狭窄及成角 应在近端尿道下（膀胱颈正下方）建立一个坚固的结构。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,尿道中段悬吊术 TVT,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,TVT特点,局麻或硬膜外 切口小, 分离少 网带无张力置于尿道中段下 网带没有组织反应 术后插尿管、住院时间短,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,TVT的应用机理,传统尿失禁治疗理论：集中在膀胱颈和近端尿道功能失调和解剖变化上。 现代观点：尿失禁不仅和膀胱颈有关，还和尿道中段1/3有关，是主要关闭机制。 TVT：将网带放在尿道中段下、支持中尿道，加强耻骨尿道韧带。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,TVT系统的原理
11、,网带通过骨盆组织层时产生的摩擦力固定网带的位置。 在身体静止时，这个支撑物不会产生任何拉力，但是在运动及压力下，它便可以提供有效的尿道闭锁功能。,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,TVT适应证,由以下原因引起的尿失禁 尿道松弛 尿道括约肌损伤 年长女性 超重女性 其他手术治疗失败,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,TVT的禁忌证,怀孕病人 儿童 计划要怀孕的病人,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,切口,阴道前壁 纵向1.5 cm 离尿道外口1cm 腹部 耻骨联合上腹中线两侧各一切口 0.5 cm - 1.0 cm ，相距最宽4-5cm,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,推入TVT网带,通过阴道切口推
12、入 针头指向髂骨 绕过耻骨 从腹壁切口穿出,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,对侧穿针,重复第一次穿针的步骤 确保网带没有扭转,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,膀胱镜检查,针穿过后, 使用膀胱镜确保膀胱完好,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,调整网带,在网带和尿道间放置一把方头剪刀或止血钳 拉腹壁端的网带, 直到网带贴住剪刀 将针剪去 先不要拉出塑料薄膜,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,腹压测试,膀胱注液250毫升 取出尿道下的剪刀 取下阴道重锤 病人用力咳嗽 调整网带松紧度,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,完成手术,缝合皮肤和阴道粘膜切口 停留导尿管,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,出院前评估,
13、出血/血肿 排尿,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,术后处理,测残余尿 3-4天抗菌素 适当限制活动：驾驶、锻炼、性生活、工作,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,随访,3 周 半年 每年,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,并发症及处理,尿潴留,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,并发症及处理,膀胱穿孔 膀胱镜确认 取出针,重新穿 留置导尿管1-2天,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,并发症及处理,阴道出血/耻骨后血肿 保守治疗 阴道塞纱 必要时切开引流,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,并发症及处理,感染 口服/静脉抗菌素,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,TVT的应用前景,技术的掌握 并发症的预防 膀胱镜的限制 费用,张力性尿失禁 中山大学 林仲秋,小 结,尿失禁是严重的健康问题 TVT是一种简便、微创治疗方法 TVT具有出色治愈率,
