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1、多重耐药菌感染防控 具体措施与方法,院感科,1、什么是多重耐药菌 2、为什么多重耐药菌受到关注 3、如何监测控制多重耐药菌 4、如何预防和控制多重耐药菌的传播,什么是多重耐药菌？ （MDRO）,指对下列5类抗菌药物中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multiple drug resistanceMRD）。 对几乎所有类抗菌药物耐药称为泛耐药（pan-drug resistance, PDR）。 1、抗假单胞菌的头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟） 2、碳青霉烯类 3、 -内酰胺酶复合制剂 4、喹诺酮类 5、氨基糖苷类,常见多重耐药菌(MDRO),MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE-
2、耐万古霉素的肠球菌 ESBLs-产超广谱内酰胺酶 MDR/PDR-PA-多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌、 CR-AB-耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、 CRE-耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌 多重耐药结核分枝杆菌等,为什么多重耐药菌受到关注？,2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌” MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病 2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者 2007年11月：北京市卫生局关于印发对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案的通知
3、2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会 中国MRSA的流行和危害可能超过美国 2008年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,自2010年8月11日柳叶刀-感染杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在
4、全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。,超级细菌的“泛耐药性”与“流行性” 病症当属 “感染”而非“传染” 威胁在于“耐药性”而非“致病力” 源头是“发展中国家抗生素滥用”而非“印度新德里” 抵御超级细菌重在“监测”而非“限产” “抗生素时
5、代”遭遇挑战但不会结束,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍； 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,耐药菌增加的原因,存在耐药基因：细菌天然存在或后天因为基因突变或转移得到了耐药基因，耐药基因决定了各种不同的耐药机制，使细菌能够抵抗抗菌药物的杀伤作用。 耐药菌产生增加：（抗菌药物选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌
6、进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%为医院工作人员的手 20-25%是抗菌药物的选择压力 20-25%是社区获得性病原菌 20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）,肺部感染,尿路感染,伤口的定植和感染,呼吸道定植,皮肤的定植,血源性感染,手易被细菌污染,培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。 每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌,多重耐药菌与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MD
7、R铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素 (头孢吡肟),碳青霉烯类 (亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,多重耐药菌的易感人群,既往携带或感染了MDROs 在MDROs感染率高的科住院 高龄患者 高危手术 免疫抑制剂应用 插管或侵入性操作 长期住院患者 使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物 呼吸机应用,细菌耐药性的五大危害,治疗费用高 疗效不佳 病死率高 毒性可能增加 医疗安全的质量降低,美国NHSNJan.06Oct.07 ICU插管相关感染病原体耐药性,我国Mohnarin监测（0607年）,临床
8、分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0%； 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8； 已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌； 大肠埃希菌、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70%； 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%40%。,我院2012年全年多重耐药菌构成情况,防控工作中存在的问题,医护人员对防控工作的重要性认识不足; 预防措施及制度不健全，或者有制度，但缺少有效的执行、监督和检查评估。 抗菌药物的不合理应用：泛用、量大、多联应用、无指征用药、用药期长； 手卫生不到位； 隔离措施落实难； 不能
9、开展有效的监测与控制。,如何遏制？,我国控制耐药菌感染的措施,2004年卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2006年卫生部医院感染管理办法 08年卫生部发布关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知。 2009-3-25 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009年4月1日医院感染监测规范,医院感染管理办法 第三章 预防与控制,第十六条 医疗机构应当严格按照抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床使用和耐药菌监测管理。,卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 卫办医发2008130号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理 二、建立和完善对多重耐药菌的监测 MR
10、SA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理 四、加强抗菌药物的合理应用 五、加强对医务人员的教育和培训 六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日,卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ,四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据
11、全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,中华人民共和国卫生行业标准 医院感染监测技术规范,附录F 细菌耐药性监测 F1 细菌耐药性监测：监测临床分离细菌耐药性发生
12、情况，包括临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），耐万古霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌（PDR-AB）和泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA），产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等。 F2 监测调查对象：临床标本分离的病原菌。 F3 监测内容：细菌，抗菌药物，药物敏感结果。 F4 监测方法：统计、分析微生物室分离的细菌和药物敏感结果。,一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无菌技术
13、操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,卫生部关于加强多重耐药菌 院感控制工作的通知,通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播，主要包括： 加强医务人员的手卫生； 严格实施隔离措施； 切实遵守无菌技术操作规程； 加强清洁和消毒工作 。,卫生部关于加强多重耐药菌 院感控制工作的通知,通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播，主要包括： 加强医院环境卫生管
14、理； 加强对医务人员的教育和培训 ； 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少多重耐药菌的产生。,等级医院评审,4205 有多重耐药菌（）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 42051 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（） 【】 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理
15、使用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。 【】符合“”，并 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。 【】符合“”，并 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。,等级医院评审,42052 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（） 【】 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协
16、作机制，并有具体落实方案。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告 【】符合“”，并 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。 【】符合“”，并 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。 2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,等级医院评审,42053 有预防多重耐药感染措施培训。（） 【】 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。 【】符合“”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。 【】符合“”，并 除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。 4206 应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。,
