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1、,心胸外科常见疾病概述,一、心血管外科疾病、先天性心脏病、瓣膜病、冠心病、大血管疾病、心包疾病 二、普胸疾病、胸壁疾病、纵隔疾病、食管疾病、肺疾病,动脉导管未闭(patent ductus arteriousus PDA) 肺动脉狭窄(pulmonary stenosis PS) 房间隔缺损(atrial septal defect ASD) 室间隔缺损(ventricular septal defect VSD) 法洛四联症(tetralogy of Fallot TOF),先天性心脏病,4,病理生理： 左向右分流（分流量决定于压力阶差和导管粗细）引起左心负荷，肺循环量和压力增加，进而导致左
2、心肥大，肺充血和右心肥大 ，当肺动脉压力等于或超过主动脉压力时，左向右分流消失，甚至逆转为右向左分流，临床上发绀，导致Eisenmenger综合症。 临床表现症状：易感冒，体力差，发育落后。体征：L2响亮粗糙的连续机器样杂音，可触及细震颤。 周围血管征阳性。 ECG：电轴左偏，左心室高电压，左室大X-ray：主动脉节大，“漏斗征”，肺动脉段突，肺血多CDFI：肺动脉内双期血流,动脉导管未闭(PDA),手术适应 1，服用消炎痛，年龄大于42天PDA未闭合者2，合并SBE者，控制感染2个月后3，Eisenmenger综合症不能手术 手术方法 1，结扎法：腋下直切口，加垫双重结扎2，切断法：导管钳3
3、把（主2，肺1），边切边缝合3，CPB：经肺动脉切口缝闭动脉导管内口（交叉3针） 介入法：创伤小，费用高，指征要求严,PDA 治疗,解剖分型：右心室漏斗部狭窄，肺动脉瓣膜狭窄和肺动脉主干狭窄，瓣膜狭窄最常见 临床表现： 症状：心悸，气促，胸闷，乏力 体征：L23级粗糙的喷射样收缩期杂音，可触及震颤，P2减弱或消失 ECG：电轴右偏，IRBBB，右心室肥大 X-ray：右室大，肺血少，肺动脉段突出（窄后扩张） CDFI：瓣膜开放受限,肺动脉狭窄（PS）,7,诊断：右心室与肺动脉收缩期压力阶差超过10mmHg可确诊收缩期压力阶差 1040mmHg 为轻度狭窄收缩期压力阶差 40100mmHg 为中
4、度狭窄收缩期压力阶差 大于100mmHg 为重度狭窄 手术适应征：ECG示右心室肥大或收缩期压力阶差超过60mmHg 手术方法：CPB下（停跳或不停跳） 瓣膜切开，流出道清理肥大肉柱或补片加宽 介入方法：球囊扩张，简便易行，但易引起肺动脉瓣关闭不全,PS 治疗,解剖分型：原发孔缺损：位于冠状窦口前下方，常伴有二尖瓣大瓣裂，又称为部分型房室共同通道。继发孔缺损：位于冠状窦口后上方，根据解剖部位又分为中央型（卵圆孔型），上腔型，下腔型 临床表现症状：早期多无症状体征：L2，3柔和的收缩期杂音，P2亢进伴分裂ECG：继发孔缺损：电轴右偏，IRBBB，右心室肥大 原发孔缺损：电轴左偏，P-R间期延长，
5、左心室高 电压，肥大X-ray：右心房，右心室增大，肺血多，肺动脉段突出CDFI：右心房，右心室增大，房间隔回声中断,房间隔缺损（ASD）,9,手术适应征：一旦诊断明确，应施行手术（2-54岁）肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌征 手术方法：CPB下（停跳或不停跳） 单纯缝合（ASD小于2cm或补片修补 介入方法：中央型继发孔缺损，封堵伞,ASD 治疗,10,解剖分型：膜部缺损，漏斗部缺损，肌部缺损（多发） 临床表现： 症状：心悸，反复发生呼吸道感染 ，发育落后 体征：L34级粗糙的喷射样收缩期杂音，可触及震颤，P2亢进 ECG：电轴左偏，左心室肺的肥大，右心室肥大 X-ray：左室大，肺血
6、多，肺动脉段突出， CDFI：左心房，左心室增大，室间隔回声中断,室间隔缺损（VSD）,11,手术适应征：约50%的小缺损在12岁之前可自行闭合，分流量超过50%或伴有肺动脉压力增高应早日手术。 肺动脉高压已呈逆向分流则是手术的禁忌征 手术方法：CPB：停跳或不停跳膜部VSD 经右心房切口高位VSD 切开肺动脉，单纯缝合：隔瓣后缺损缝补时注意勿损伤传导束补片修补：VSD 1cm或肺动脉瓣下缺损,VSD 治疗,12,定义法洛四联症是指肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥大等联合心脏畸形。 病理生理肺动脉狭窄使右心排血受阻，右心室压力超过左心室，迫使部分血流通过室间隔缺损右向左分流，导致动
7、脉血氧饱和度下降，发绀，而肺循环血流量则减少。为了代偿缺氧，红细胞和血红蛋白都显著增多。 临床表现症状：气促，发绀，喜蹲踞，发育落后。体征：L3，4粗糙的收缩期杂音，触及细震颤，杵状指，口唇发绀 ECG：电轴右偏，右室大X-ray：肺动脉段凹陷，心尖圆钝，肺血少，“靴型心”CDFI：肺动脉内双期血流,法洛四联症（TOF）,法洛四联症（TOF）,诊断：右心导管检查和选择性右心造影可明确诊断，并对手术有参考意义右心造影的特征（1）肺动脉口狭窄 （2）主动脉和肺动脉同时显影 （3）主动脉增粗，位置偏前 根治手术的禁忌征：左心室容量小于25ml/m或左右肺动脉直径之和小于横隔水平降主动脉的直径 手术方
8、法：建立CPB，疏通右室流出道，补片修补VSD，补片加宽右室流出道。,TOF 治疗,慢性缩窄性心包炎（chronic constrictive pericarditis） 瓣膜疾病二尖瓣狭窄（mitral stenosis MS）二尖瓣关闭不全（mitral insufficiency MI）主动脉瓣狭窄（ aortic stenosis AS）主动脉瓣关闭不全（aortic insufficiency AI）冠状动脉粥样硬化性心脏病（atherosclerotic coronary artery disease CAD）,后天性心脏病,病因：结核性，非特异性，化脓性，外伤性 临床表现：重度右
9、心功能不全的表现体征：颈静脉怒张，肝肿大，心音遥远，肘静脉压升高达20-40cmH2O，下肢水肿ECG：各导联QRS波低电压X-ray：心缘变直，侧位片可见心包钙化影CDFI：心包增厚 鉴别诊断：肝硬化，结核性腹膜炎，充血性心力衰竭和心肌病 治疗：尽早施行心包大部切除术顺序：先左心后右心，先流出道后流入道 范围：适可而止,慢性缩窄性心包炎,病理 正常成年人瓣口面积为45cm2若瓣口面积小于1.5cm2，既产生血流障碍。隔膜型狭窄：大瓣病变较轻漏斗型狭窄：大小瓣均增厚，常伴有关闭不全 临床表现：取决于瓣口狭窄程度 症状：气促，咳漱，咯血，发绀，胸闷，乏力 体征：二尖瓣面容，心尖部舒张期隆隆样杂音
10、，可触及震颤，第一心音亢进。 ECG：电轴右偏，P波增宽，呈双峰，右心室肥大，房颤 X-ray：左心房大，右室大，肺血多，肺动脉段突出，“梨形心” CDFI：瓣膜开放受限,二尖瓣狭窄,手术适应征心功能级以上，左心房内血栓，心房颤动 术前准备强心，利尿，纠正电解质失衡 手术方法：1，闭式二尖瓣分离术2，二尖瓣直视成型术3，人工瓣膜替换术生物瓣：耐久性短 8-12年机械瓣：终生抗凝,MS 治疗,冠心病的治疗,内科：药物 介入：经皮冠状动脉腔内成行术（PTCA） 外科：冠状动脉旁路移植术（CABG）血管材料：乳内动脉，大隐静脉，挠动脉，胃网膜右动脉方法：CPB下心脏停跳和不停跳 结果：非根治术，根据
11、不同的血管材料通畅率不同 激光：心肌打孔,CABG示意图,主动脉疾病,DeBakey I and II = Stanford ADeBakey IIIa and IIIb = Stanford B,胸部解剖生理,胸壁：胸骨、肋骨、肋间组织 胸膜 胸内脏器：心脏大血管、气管、食管、肺 胸椎,肋软骨炎,具体病因不明 可能致病因素病毒感染慢性损伤,多发生于成人，女性多见 胸痛 活动及咳嗽时加剧 局部压痛 局部肿大隆起 好发于第24肋骨 线检查多无异常,对症治疗 镇痛、理疗、封闭 肋骨切除术（必要时）,胸壁结核,好发于岁 低热、盗汗、乏力、疲倦、虚弱 局部疼痛伴包块渐增大 偶可触及骨缺损,全身抗结核治
12、疗 较小的结核性脓肿：试行穿刺排脓后注入链霉素 伴有明显混合感染，可切开引流，延期病灶清除 非手术治疗无效者，彻底病灶清除术,肺或胸膜结核经粘连组织的淋巴管引流至胸壁淋巴结 肺或胸膜结核直接累及胸壁组织 肺结核血源播散至肋骨或胸骨，形成结核性骨髓炎，局部骨 破坏累及胸壁软组织,脓胸,、定义：胸膜腔化脓感染和脓汁积存，称为脓胸 、分类： 病程：3个月以内-急性脓胸 超过3个月-慢性脓胸 原因：化脓性脓胸；特异性脓胸,脓胸的分类,急性脓胸,病因： 肺部感染：支气管肺炎后期或肺脓肿、肺大疱破溃 胸部外伤 胸部手术并发症 医源性感染 临近器官感染：膈下、纵隔、肝脏、胸壁脓肿等 血源性 临床表现：发热、
13、胸痛、呼吸困难,病史 体征：气管向健侧移位，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失 胸片及CT 胸腔穿刺,急性脓胸,治疗原则：控制感染、排除脓液、使肺复张 全身治疗：抗生素、营养 穿刺排脓，注入抗生素；（1岁婴儿） 手术治疗：闭式引流术,慢性脓胸,病因： 急性脓胸治疗不及时或不恰当 特异性感染，结核或阿米巴原虫感染 脓胸腔内异物存留 临近器官感染未愈,病理生理： 长期积脓纤维素沉积机化纤维板 胸壁内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄 脊柱侧弯 膈肌固定，呼吸运动严重减弱 纵隔牵向患侧 长期缺氧出现杵状指（趾）,慢性脓胸,诊断： 慢性病容，胸廓塌陷，脊柱畸形等 胸片：胸膜增厚，包裹性积液或胸腔积液,慢性脓胸,治疗原
14、则：纠正病因、消灭脓腔、营养支持 纠正引流 促进脓腔闭合：带蒂肌肉填充脓腔 包膜剥脱术：单纯性结核性脓胸，肺可复张者 胸膜外胸廓改形术：肺实质有较明显的纤维改变，肺不能复张者 胸膜内胸廓改形术：以上效果不满意者,胸膜外胸廓改形术是在骨膜下切除一组肋骨，使局部胸壁塌陷，以缩小该部位胸腔的手术 术后68周从骨膜新生的肋骨将保持局部胸壁塌陷，使胸腔永远缩小,胸膜外胸廓改形术,胸膜内胸廓改形术是将一组肋骨连同局部增厚的胸膜切除，使胸壁软组织更好地塌陷 根据脓胸腔的部位和大小，可以选用不同的手术切口,胸膜内胸廓改形术,纵隔肿瘤,纵隔解剖： 纵隔解剖：上界为胸廓入口，下界为膈，前界为胸骨，后界为胸椎锥体，
15、两侧为纵隔胸膜 纵隔常分为4部分：胸骨角到第4胸椎体下沿平面以上为上纵隔；心包所在处为中纵隔；其前方为前纵隔，后方为后纵隔,纵隔肿瘤,好发部位： （一）上纵隔胸内甲状腺，支气管囊肿，甲状旁腺肿瘤，淋巴类肿瘤 （二）前纵隔1胸腺瘤2畸胎瘤、皮样囊肿、精原细胞瘤、间叶瘤（如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤、淋巴管瘤等） （三）中纵隔心包囊肿、支气管囊肿、淋巴类肿瘤 （四）后纵隔神经源性肿瘤、纤维肉瘤、淋巴类肿瘤、胃肠囊肿,纵隔肿瘤,诊断： （一）常见症状及体征 多为良性，瘤体不大时多无症状，胸部X线检查时发现瘤体增大时压迫临近器官而出现症状，胸痛、胸闷、气短等 侵及肺时，可有咳嗽、咳痰 喉返神经受累可有声音
16、嘶哑 气管受压可有吸气困难为主的喘鸣 食管受压可有下咽困难 累及交感神经可有Horner征 异位内分泌功能：胸腺瘤（重症肌无力或丙种球蛋白过低症）、甲状旁腺肿瘤（高钙血症）、间皮瘤及畸胎瘤（低血糖或类Cushing症候群）（二）影像学检查 胸部X线及CT检查 血管造影及数字减影血管造影 磁共振成像（MRI） 超声技术 核素成像技术,前纵隔淋巴瘤,后纵隔畸胎瘤,前纵隔淋巴瘤,后纵隔脂肪瘤,治疗： 良性肿瘤，须外科手术切除 恶性肿瘤，放疗、化疗或多种治疗方法综合治疗,纵隔肿瘤,食管癌发生于食管粘膜上皮的基底细胞，绝大多数为鳞癌，小部分为从食管腺体发生的腺癌,食管癌,病因： 遗传因素、食管疾病（食管炎、粘膜损伤、溃疡）、饮食习惯、微量元素、营养、癌基因学说,
