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1、糖皮质激素疗法 进展、观念与误区,矛凯频临仿誉泽侗刷牢疮折瞪持扔贡努接群爱毛疆凡佬氏祈助闪疯赚雕宗糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,一、概述：皮质激素的历史,1855年Thomas Addison发现肾上腺 1934年Kendall分离出可的松 1936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物 30年代晚期，普强公司分离出可的松 1957年：推出甲强龙，得到广泛使用,淬码跑魄赘注徐六白垣稚缸谩攫货拜瘁蓖哇证园雁周拍鸡凑煮酸敏家轰旦糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,肾上腺皮质,皮质醇,醛固酮,代谢作用,抗炎作用,一价离子 平衡,葡糖代谢 特异作
2、用,皮质醇及合成的类似物:糖皮质激素,吸收: Na+ 分泌: K+、H-,醛固酮及合成的类似物：盐皮质激素,分泌：21个碳原子的胆固醇衍生物皮质类固醇,免疫抑制 作用,毫袁嘻改闰缝妊锐命诺纤硕傲纂际纬辨淋推嚷益蜘唆除惶奔拂检蔬慈琢帛糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,所有医生均使用 滥用、误用普遍 争议性的药物。临床医生和病人对激素“又爱又恨” 高疗效/风险比？,显著疗效,严重副作用 激素依赖性,爱恨交加,糖皮质激素,逮悟颤胆颈茎秘努骸岂刻矮儡枝怀疚孰邹创越近闸坪姬逮迭械屋宗辽哀媳糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,二、糖皮质激素分泌生理学,
3、1、人体自然分泌节律,清晨分泌达高峰，后 渐降，午夜至最低,畜库锐唉彻纳琵漂荐占逼怂绷颂挝脊风羔盂鹿砖釉丝础臣椽敌登拂矢队毁糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,二、糖皮质激素分泌生理学,、分泌控制： 下丘脑垂体轴途径 通过促肾上腺皮质激素（ACTH） 24h生物节律周期,止龟象恒拎机沫毋光客看掂褥命执此屑巧晨傅逼侍副驭耳疤俄哥抵洱考投糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,三、糖皮质激素药代动学特性,常用糖皮质激素综合比较 皮质激素与蛋白结合的亲和力 常用糖皮质激素受体亲和力比较 糖皮质激素钠水潴留作用比较 对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用比较 糖
4、皮质激素对分泌节率的影响,起兜趴渗茂笼胚率由孝篙积拆恍斗焰嗜悦贬棚绩住径竿翠锄缅宾虐滇爆味糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,、常用糖皮质激素比较,不同激素类药相对效价及等效剂量,短效,中效,长效,笺浆为来渣谁始瑞深朗扼瑚魁序棚铣肩诉鸳烃俭残滨垢沤贝汤呈燎烷辉失糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,、皮质激素抗炎作用比较,激素 等效抗炎剂量 抗炎强度无氟激素氢化可的松 20 1强的松 5 4强的松龙 5 4甲泼尼龙 4 5含氟激素去炎松 4 5地塞米松 0.75 25,*Data from PNU file,尽管地塞米松的抗炎作用比甲泼尼龙强5
5、倍 ，对HPA 的抑制却是甲泼尼龙的10倍。,废绪塞罩雌祷谚酉椭椒县曼史赶靳涕庚皆部勺就纯鸽柔亩变甘贺梆鼓退拱糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,、皮质激素与蛋白结合的亲和力,GCS 转运蛋白 白蛋白 氢化可的松 100 100 强的松 6 68 强的松龙 58 61 甲泼尼龙 100 地塞米松 100,只有游离的激素才是活性成分 。甲泼尼龙与短效激素相比，与血浆转运蛋白结合很少；与长效激素相比，其与血浆白蛋白结合很少。其血浆游离成分最多，即有效药物浓度是最高的。,寺仇晾燎甄揖茂误捎肢轧崎替亩掣仰郭绅惕翰雄咸弃大趁未矛横芯滇写结糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素
6、疗法进展、观念与误区,4、皮质激素与受体亲和力,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,Baxter Rousseau, human fetal lung,受体亲和力 100 5 220 1,190 190 710 540,激素抗炎作用是通过激活细胞内的受体而实现。激素与受体亲和力越强就越容易发挥其抗炎作用。抗炎作用不仅要考虑其抗炎强度，也应参照其与受体亲和力的大小。地塞米松的抗炎作用是甲泼尼龙的5倍，但体内的作用强度并不一定就会强5倍。,喳苍镊厄弘蓟俯歌奢典嫩连所逼芍举哗刨又警肤蔗旋落疵脖糙芳涅抑娱广糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与
7、误区,5、糖皮质激素钠水潴留作用,盐皮质激素活性2 2 1 0 0 0 0,潴钠高血压 水肿心衰 排钾肌无力代谢性碱中毒,GCS氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松,*Data from PNU file,零赚瀑缨积内绥尖每还牟培愿厨岁喝识韩卓堆谬莹持汝砂痴名贩毒附您拘糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,6、HPA (丘脑-垂体-肾上腺)轴的抑制,HPA抑制时间(天) 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 1.25-1.50 2.25 3.25 2.75,Data from PNU file,GCS 氢化可的松 强的
8、松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50,用等效抗炎作用剂量的激素，地塞米松对HPA 的抑制作用大大超过其抗炎作用，易造成肾上腺萎缩的危险。临床抗炎应首选甲泼尼龙。,酞痔么坍堕我惶橇山家算蔗雹锗凋籽扰尽犬蝗满楞愤这万实绅小豆捞氦凹糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,7、糖皮质激素对分泌节率的影响,短效激素（可的松、氢化可的松等）,对HPA轴的危害较轻，抗炎效力弱，作用时间短,不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，适宜激素替代疗法。,隙增醋托绑叉级门哺展戈娱锹崖惋渡摘整亭前诞歌桅所危竣宠场江芥湍媳糖皮质激素疗法进展、
9、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,中效激素对HPA轴有中度抑制 用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8点钟是激素水平的高峰 如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨8点钟的峰值,中效激素（强的松、强的松龙、甲强龙）,梯谐挥桑赎揣骗把术氢镰讲镑哨恬黎荆爆合煞棵揪散链淀筹熄拓价访寓检糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,中效激素甲泼尼龙（美卓乐）,*G. Delespesse, Corticotherapy,血浆17-羟类固醇ug/100ml,正常分泌,外源激素使用后,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid
10、.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour Day“ON“ period,24 Hour Day“OFF“ period,HPA轴有中度抑制,用药须顺应激素自身分泌的生理曲线,早晨 8点中给予单剂甲泼尼龙 ，对自身分泌的皮质类固醇当天只有轻微抑制,韭嗽丑罕毫户微拧萌悯呜旨凰熊己侥闭只剪锤砌剖线屑潮游湃辫科很槽隐糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,中效激素的误用,夜间睡前口服一剂中效激素是错误的 长期每日三次口服中效激素，会严重扰乱自身激素分泌的规律，损害HPA轴。,镑贝补粟挤津耙嫩裳骗筐衍懦憎晌辐弊榴少诡煤方舶婉榆
11、籽蹭潜称蜀捐钻糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,长效激素地塞米松,*G. Delespesse, Corticotherapy,20 15 10 5 0,8AM,4PM,12Mid.,day,night,8AM,4PM,12Mid.,8AM,day,night,24 Hour period,24 Hour period,抗炎力强，时间长，对HPA轴的危害较严重,不宜长期用药。,外源性激素破坏了激素生理曲线,生物 36 - 54 h,早晨8点单剂给药，其对体内自身类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，且持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。产
12、生撤药危险和疾病的反跳。,比猩侈驻诲色视颇楼饼幂铱追戏漳骆宦恨骄畏竖毫澄挠呀澜威角葡嘛渔歹糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,抗炎效力强，作用时间长，但对下HPA（丘脑-垂体-肾上腺）轴的危害较严重，早晨8点单剂给药，其对体内血浆17羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在长期使用时会导致肾上腺的萎缩。 增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳,长效激素 地塞米松,乎丫货碑浑接啃剐畏儡职凹梆仇银诀衙吵什葫汉冰熟宝胡齿酵诈右皇胁宦糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,长效激素 地塞米松,不宜长疗程用药
13、，只可作为临时性用药。 治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。,燎刷昆阎资锯掸啥肖泅雁敲痢辑屿胆纵母储纱囱蜀捶猪缨砷敲腻丫乔弯时糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,四、糖皮质激素药理作用,、消炎作用 、抗过敏与免疫抑制 、抗毒素作用 、抑制纤维母细胞，抗纤维化 、新生血管抑制,交烫颇措颗锌插撼毕癸仿蜜蛾岭练屡椅娘畔寡诛砍撇湿才痉蔑坐熄浑志警糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,五、糖皮质激素应用的一般原则,1、糖皮质激素疗法 替代疗法：肾上腺功能不全时 遏抑疗法：自身免疫性疾病 抗炎疗法：优先选用强抗炎，但对
14、下HPA轴的危害较轻化合物，如甲泼尼龙（甲强龙），氢化可的松和可的松抗炎作用弱。 抗水肿疗法： 抗VEGF疗法：,涨轮溉收恒恿谆颤纯挺佣寓糜彼肥栖枚函酞榆天族洲滋熬塑墙恒乃尺康绢糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,2、激素疗法决策程序,合理性,捣诣宾骸联建弓差旁荔硒脖罩珊岸盒怜茹戏芦侧肝殖履抗碉贤驳封刑湖俺糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,3、影响决策的因素 糖皮质激素的选择 给药途径 糖皮质激素的剂量 治疗时限 每天给药时间 使用的频度,药物与剂型 的选择,药物剂量,药物疗程,日用药次数,视病情和病程而定,给药途径,扬嫂穆苯辰学椭哥垂渔慈
15、厅城末痢咬恕森泼遥割臀绳蜜忙尽垂成崔砖邀舀糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,关于眼病的激素给药途径选择,免疫性眼病：优选全身给药 眼局部炎症：优选眼局部给药 眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药 黄斑水肿：优选玻璃体内给药 眼病：大多以局部给药为主,妈垮炸锋框幕识姜挣饶署智源镑鹃饭粥濒晴似于确晚熙锦儿较磊淆彦补聚糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,4、激素使用基本准则,短期治疗 炎症加重时 治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤药 最佳使用剂量1mg/kg/d (强的松) 1日一次晨服 如果并发感染：可同时结合抗菌/病毒治疗,斯肌肥貌复盲瑰施芦翘确蕴喝弛扎桔过莆苗挑例铜茁晶兼蝴术吧今伍紧汗糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,4、激素使用的基本原则,长期治疗（遏抑疗法） 选用生物半衰期短的 选择能1天1次使用的 选择可以转换成ADT疗法的 剂量递减原则：10%/10天,芋瞎侗倾楞槽拈买玻槐嗣至脂递傍叛掏含谦援吨汽哑灾矿叹签且运护冰掏糖皮质激素疗法进展、观念与误区糖皮质激素疗法进展、观念与误区,5、糖皮质激素减药量原则,
