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1、重点部位、重点人群医院感染预防与控制,伊格纳兹.塞麦尔维斯,19世纪40年代，年轻的匈牙利妇产科医生伊格纳兹.塞麦尔维斯（1881-1865年）通过采用漂白粉溶液消毒手和器械，使产褥热的发病率从近20%降到1.2%，被人尊称为“母亲的救星”。,佛洛伦斯.南丁格尔（1820-1910年,19世纪50年代，佛洛伦斯.南丁格尔（1820-1910年）在克里米亚战争中通过加强伤口护理，仅仅半年左右时间就使英国战地伤病员的死亡率从42%下降到2%，被伤病员亲切地称为“提灯女神”。,近年来，国内医院感染爆发事件公开报道共21起,其中手术切口感染193例， 新生儿医院感染160例， 血液透析感染丙肝88例，
2、 非法采供血感染艾滋病病毒37例， 臀部注射部位感染105例， 医院获得性肺炎8例， 女职工体检感染阴道念珠菌40例。,课程内容,医院获得性肺炎 手术部位感染 导尿管相关尿路感染,一、医院获得性肺炎,医院获得性肺炎(HAP):是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时以后在医院内发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48小时内发病的肺炎，其中以呼吸机相关肺炎（VAP）最为常见。,呼吸机相关性肺炎（VAP）,是指患者建立人工气道（气管插管或切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48小时内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。,VAP发生的两个关键环节,口咽部细菌定植 污染分
3、泌物误吸,核心预防控制措施,无创通气 尽早拨管 每日评估 床头抬高 口腔卫生,1、无创通气 ：,气管插管和机械通气使VAP发生风险增加621倍，任何时候均应尽量避免气管插管及机械通气。 无创通气，不管是运用面罩或鼻罩，均能够降低分泌物的误吸。,2、尽早拨管：,降低VAP发生风险的最简单的办法就是尽早拨管。 循序渐进，逐步解除机械通气，正确把握拨管时机。 对患者恢复自主呼吸、缩短住院时间和减少VAP发生均有积极作用。,3、每日评估：,对接受机械通气且每日接受镇静治疗的患者须执行“每日唤醒”，即每日早上暂停镇静药，试行脱机和拨管。 每日评估可明显缩短患者接受机械通气时间和ICU住院时间，并可降低V
4、AP发病率，缩短住院时间，减少住院费用。,4、床头抬高：,仰卧可导致误吸。 床头抬高300-450可减少误吸风险。 持续半卧位 ，可以降低67%发生VAP的风险。 如果没有禁忌证，应持续保持半卧位。,提高半卧位依从性的方法：,在床头的墙上张贴“半卧位”标识。 半卧位的依从性定期进行反馈。 将床头抬高添加到患者的每日目标核查表中。 在床头抬高300附近做标记。 在护理记录上标注床头抬高。,5、口腔卫生：,可以保持口腔清洁，减少、清除口咽部细菌，减少口咽部致病微生物的定植，并使口腔处于湿润状态，以保持口腔正常功能。 常见的口腔卫生方法：刷牙、擦拭、冲洗、喷雾、药物涂抹等。 进行口腔卫生的溶液：生理
5、盐水、洗必泰、碳酸氢钠、过氧化氢、呋喃西林、醋酸、硼酸、甲硝唑等。 推荐采用0.12%2%洗必泰溶液，每46小时一次。,一般预防控制措施,手卫生 教育培训 减少设备污染 经口插管 避免重插管 目标性监测 限制抑酸剂使用,1、手卫生 :,所有医护人员接触患者前后、接触患者呼吸设备和病房内物品后、接触患者呼吸道分泌物后均应进行手卫生。 如果接触患者呼吸道分泌物或污染的物品，均应戴手套。在戴手套前后均应进行适当的手卫生。,2、培训：,从事呼吸机诊疗的医生、护士及呼吸治疗师等人员应了解VAP流行病学和预防与控制措施等内容，增强对VAP的防控意识，提高预防控制技能。,3、减少设备污染：,接触患者的诊疗用
6、品应一人一用一消毒。 湿化用水应使用无菌水。 吸吸机管路上的集水瓶应处于管路最底位，并及时倾倒冷凝水，清除冷凝水的过程中应保持呼吸机管路密闭。 呼吸机管路有明显污染或出现功能障碍时应及时更换。 呼吸机管路应由消毒供应中心集中清洗、消毒。,4、经口插管：,经口气管插管优于经鼻气管插管，可以避免鼻窦炎，从而降低VAP风险。 维持气管导管的气囊压力不低于20cmH2O可降低患者发生误吸的机会。,5、限制抑酸剂使用,胃酸的减少可以导致较多的胃部定植菌，从而增加VAP发生风险。 机械通气患者常常处于空腹和应激状态，容易发生应激性消化性溃疡 应激性溃疡的预防，降低了胃酸水平。 研究表明，三种预防应激性溃疡
7、的方法（雷尼替丁、氢氧化镁、硫糖铝），接受硫糖铝的患者发生晚发型肺炎的风险低于其他两种。,6、避免重插管：,重插管是VAP的重要危险因素。 当患者具有拨管指征时应早拨管。 采取预防措施，降低重插管的发生率。,7、目标性监测:,对VIP实施目标性监测 掌握VIP的发病水平 评价干预措施的有效性 降低VIP的发病率。,不推荐的预防控制措施,1常规更换呼吸机管道 。 2全身预防性使用抗菌药物 。 3血糖控制。 4主动加湿器与被动加湿器。 5选择性消化道脱污染。,二、手术部位感染（）,最常见医院感染。 SSI一般发生在术后56日。 80%90%发生在术后30日以内。 有植入物的手术可发生在术后1年以内
8、。,SSI分三类：,浅表切口感染 深部切口感染 器官、腔隙感染。,1、表浅切口感染：,手术后30日以内发生的仅累及切口皮肤或皮下组织的感染。,2、深部切口感染：,无植入物手术后30日以内、有植入物手术后1年内发生的累及深层软组织（筋膜肌肉）的感染。,3、器官、腔隙感染：,无植入物手术后30日以内、有植人物手术后1年以内发生的累及术中解剖部位（器官、组织间隙）的感染。,感染病原体可分为内源性和外源性,病原菌,金黄色葡萄球菌（30%）：最常见 凝固酶阴性葡萄球菌（13.7%） 肠球菌（11.2%） 大肠埃希菌（9.6%） 铜绿假单胞菌（5.6%）,核心预防控制措施,围术期合理预防性使用抗菌药物 不
9、要使用剃毛刀去毛 维持术中患者的正常体温 避免围术期高血糖,1、围术期合理预防性使用抗菌药物,大多数清洁手术不需要预防性使用抗菌药物。 若手术时间小时、清洁-污染手术、污染手术，考虑预防性使用抗菌药物。 感染手术应使用抗菌药物进行治疗。 使用的抗菌药物应在切皮前3060分钟，或麻醉开始时首次静脉给药。 万古霉素和喹诺酮类药物应在切皮前120分钟给药。,手术时间3小时，所用抗菌药物为短效者，或超过所用药物半衰期的2倍以上，术中应每3小时追加一剂。 术中失血量1500ml，术中应追加一剂。 需要做肠道准备的患者，术前一日分次、足量口服肠道不吸收抗菌药物即可，不需要提前数日给药。 总的预防用药疗程通
10、常不超过24小时，个别情况可延长至48小时。,2、不要使用剃毛刀去毛,术野剃毛可造成肉眼看不见的表皮组织损伤，破坏皮肤屏障，导致术后切口感染率增加。 确需去除手术部位毛发时，应使用不损伤皮肤的方法，如剪毛或脱毛。 使用脱毛剂（霜、乳膏）会降低切口感染率。 术前备皮应在手术当日进行，备皮时间离手术时间越近越好。,3、维持术中患者的正常体温：,体温360C为低体温 术中患者低体温可导致机体防御能力降低，增加手术部位感染风险。 应维持术中患者的核心体温在360C以上。,术中加温方式：,分被动加温和主动加温。 被动加温是通过减少患者热量散失维持患者体温的方式，如使用保暖棉被、保暖护垫等。 主动加温是通
11、过增加患者热量维持患者体温方式，如加盖热空气压力被、电热毯、循环水毯等。 主动加温的效果优于被动加温。,维持术中患者的正常体温：,手术部位冲洗液、输液、输血、消毒剂等应加温至370C使用，以减少患者的热量散失。,注意,需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。,4、避免围术期高血糖：,术后第1日、第2日清晨6：00空腹血糖应11.1mmol/L。 糖尿病患者应在术前3日改用短效胰岛素皮下注射控制血糖。,一般预防控制措施,手术前 手术中 手术后,1、手术前,尽量缩短患者术前住院时间，但需完成必要的术前检查。 择期手术患者应尽可能在手术部位以外的感染治愈后再行手术。 手术当天或前一天晚上应沐浴，以减
12、少皮肤上的微生物数量。,手术部位皮肤消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染。 手术部位消毒液的选择: 2%碘酊-75%乙醇，效果最好。其次是0.5%碘伏。 消毒方式：局部摖拭2-3遍。 作用时间2min。 手术人员应严格执行外科手消毒。,2、手术中：,保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气。 最大限度减少人员数量和流动。 严格遵守无菌技术操作原则。 尽量轻柔地接触组织，保持有效止血，最大限度地减少组织的损伤。 彻底去除坏死组织，避免形成死腔。,需要引流手术切口,术中应当首选密闭负压引流 尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，以确保引流充分。,3、手术后：,一期闭合的清洁切口应使
13、用无菌敷料覆盖2448小时。 切口有过度渗出时敷料应更换。 接触手术部位或更换手术切口敷料前、后应进行手卫生。,更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拨除引流管。,不推荐的预防控制措施,1.手术室（间）入口处使用黏性蹭鞋垫预防感 染 。 2.穿鞋套预防感染。 3.微生物常规采样。 4.手术器械常规快速灭菌。 5.术中采用紫外线照射预防感染。 6.常规限制有金黄色葡萄球菌或A群链球菌定植的手术人员参加手术。,不推荐的预防控制措施,7、限制手术患者输注必要的血液制品预防感染 8、常规预防性使用万古霉素。 9、常规选择戊二醛作为医用消毒剂。有研究
14、资料显示：结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌等对戊二醛耐药！邻苯二甲醛将替代戊二醛使用于临床。,三、导尿管相关尿路感染,最常见的一种医院感染，约占医院感染的40%，而几乎所有的医院获得性尿路感染均为导尿管相关尿路感染（CA-UT I）。,感染病原体可分内源性和外源性,内源性感染病原体主要来自直肠和阴道定植菌。 外源性感染主要来源于污染的医务人员手和器械。 病原菌从插管处沿导尿管外壁，或从污染的集尿袋或导尿管接口沿导尿管内壁向上移行进入泌尿道。,最常见的病原菌,大肠埃希菌（21.4%） 念珠菌属（21.0%） 肠球菌属（14.9%） 铜绿假单胞菌（10.0%） 肺炎克雷伯菌（7.7%） 肠杆菌属（4.1
15、%）， 其他：革兰阴性杆菌和葡萄球菌属引起。,核心预防控制措施,避免不必要的留置导尿管 尽早拨除导尿管 保持导尿系统的密闭,1、避免不必要的留置导尿管：,长时间使用导尿管是CA-UT I最重要的危险因素。留置导尿管引起菌尿的每日危险性为3-10%，30日为100%。 严格掌握留置导尿管的适应证，避免不必要的留置导尿。 留置导尿管不应作为尿失禁的常规处理措施，除非尿失禁的其他处理措施无效，并且患者要求留置导尿管。,2、尽早拨除导尿管：,一旦患者不再需要留置导尿管应尽早拨除，以降低CA-菌尿症和CA-UT I的风险。,3、保持导尿系统的密闭：,使用预先连接的密闭导尿系统（导尿管预先连接于封闭的尿袋
16、），以减少CA-菌尿症。 尽可能减少断开导尿管连接处的次数。 始终保持尿袋和连接管低于膀胱平面。,一般预防控制措施,插管前 插管时 插管后,1、插管前：,根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。 成年男性宜选16F，女性宜选14F。,2、插管时：,使用消毒棉球消毒尿道口及其周围皮肤黏膜，每一个棉球不能重复使用。 男性自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。 女性先清洗外阴，其原则由上至下，由内向外，然后清洗尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 插管过程应严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。,3、插管后：,悬垂集尿袋，不应高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。 保持尿液引流系统通畅和完整，不应轻易打开导尿管与集尿袋的接口。 若采集尿标本并非用于普通细菌和真菌学检查，可从集尿袋采集。 疑似导尿管阻塞应更换导尿管，不得冲洗。,保持尿道口清洁，日常用肥皂和水保持清洁即可。但大便失禁的患者清洁以后应消毒。 患者洗澡或擦身时应注意保护导尿管，避免侵入水中。 导尿管不慎脱落或密闭性被破坏时，应更换导尿管。 出现可疑尿路感染而需要抗菌药物治疗前，应先更换导尿管。,
