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1、失代偿慢性心衰合并低血压患者的处理,广东省人民医院广东省心血管病研究所 心血管内科 王玲,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,陶某，男性，62岁， 主诉：因反复气促6个月，再发加重2天于2012-5-9收住院（外院心内科） 现病史：2011年11月始无明显诱因出现活动后气促，3个月后平卧感气促，伴胸闷痛，冠脉CTA提示右冠动脉局限性狭窄，诊断为扩张型心肌病，阵发性房颤，心功能级，曾行抗凝、利尿、强心、护肝及营养支持治疗症状可好转。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,现病史：入院前2天无诱因气促加重，伴胸痛，剑突下为主，同时伴心悸、恶心、返酸、呕吐；胸片怀疑右下肺炎，予加强利尿后症状可有所好转。出汗多
2、，双下肢浮肿。否认发热、寒战、鼻塞、流涕、咽痛，无腹泻、腹胀。发病以来精神状态一般，食欲食量较差，睡眠差，体重减轻10公斤。大小便基本正常。 既往史：1986年因“咯血”疑“支气管扩张”。无输血史。2006年背部脂肪瘤切除史。2011年胃出血史。10个月前确诊“丙型肝炎（慢性轻度）”，间断予以“长效干扰素”及“利巴韦林”抗病毒治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,个人史：生于原籍，否认疫区接触史，否认食鱼生史，无吸烟史，不嗜酒。 婚育史：育一女。 家族史：女儿有“二尖瓣关闭不全”病史，妹有“风湿性心脏病”，本院确诊后行换瓣
3、手术，现健在。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,入院查体：T 36.7，P 112次/分，R 26次/分，Bp 97/72mmHg；颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝肋下未及，心尖搏动在第五肋间左锁中线外1cm，搏动范围2.52.5cm，未触及震颤和心包摩擦感，心相对浊音界向左扩大。移动性浊音（-），双下肢轻度凹陷性水肿。 2012-5-8 胸片：左下肺炎 2012-5-9 ECG：房扑（心率：88次/分） 2012-5-9心脏彩超提示：心脏声像考虑扩张型心肌病，可能左心、右房增大，主动脉硬化，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣反流，心功能下降，少量心包积
4、液，心功能测值：EF 15% 。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,2012-4-20冠状动脉CTA示：右冠状动脉点状钙化及起始段管腔局限性狭窄（约31%）；心脏增大。 2012-4-23心脏彩超示：符合扩张型心肌病声像，全心增大，主动脉硬化，二尖瓣、三尖瓣反流，左心功能下降、心功能测值：EF 13%. 2012-4-12胸片：双肺纹理增多，未见实质性病变。两肺门影不浓。心影呈斜位，心脏不大。升主动脉增宽，迂曲，结部钙化。两膈面光滑，肋膈角锐利。主动脉硬化。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,实验室检查：2012-5-8 血常规WBC 4.79*109/L,NEUT
5、r67.04%,RBC 4.18*1012/L,PLT 165* 109/L,HGB 140.00 g/L， 血生化CREA 141umol/L,GLU 6.57mmol/L,K 4.27mmol/L,CK-MB 15U/L,BUN/CREA 27,UREA 12.23mmol/L； 血气分析示pH 7.38,PCO2 41.5mmHg,PO2 165.7mmHg,SBC 23.3mmol/L,BEb-1.1mmol/L。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,实验室检查： 2012-4-12：BNP 1667.5ng/L。凝血PTM 24.81 S,INR 1.970。血常规：WBC 5.00*1
6、09/L,PLT 175.00 109/L,HGB 129.00 g/L。尿常规PRO 0.3g/L,TTA1:UA 545umol/L,UREA 8.92 mmol/L,AST 45U/L。肿瘤三项未见明显异常。 2012-4-16：地高辛浓度：1.41 ug/L。胃液潜血试验（-） 2012-4-21血常规：WBC 4.52*109/L,PLT 138.00 109/L,HGB 119.00 g/L。2012-4-22：BNP 2036.64ng/L。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,实验室检查： 27/2 BNP 1089.0ng/L。 20/2肝功能：ALT 841 U/L ,AST
7、984 U/L,TBIL 49umol/L,WBC 2.96*109/L,RBC 3.77*1012/L,PLT 102.00*109/L,NEUTr 62.20%,HGB 125.00 g/L。 27/2生化示ALT 129U/L,AST 28U/L。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,诊断：1、扩张型心肌病 心脏扩大 阵发性心房纤颤 心房扑动 心功能IV级2、冠状动脉粥样硬化3、慢性丙型病毒性肝炎4、左下肺炎,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,诊治经过：治疗给予吸氧、改善循环、强心、利尿、护胃、抗凝。 出院时情况：患者偶有气促，较入院时明显改善，可平卧，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，夜间可平
8、卧，食欲欠佳，睡眠较差，服用佳乐定后可入睡。出院体查：P:48bmp,BP:77/43mmHg,神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。律不齐，双下肢无浮肿。,病例：失代偿慢性心衰合并低血压,出院带药： 螺内酯 20mg bid 比索洛尔 1.25mg qd 氢氯噻嗪 25mg qd 华法林 1.25mg qd 托拉塞米 20mg bid 枸橼酸钾颗粒 1.45g tid 雷贝拉唑 20mg qd 阿普唑仑 0.4mg qn,QA,扩张型心肌病的能否确诊？ 扩张型心肌病的可能病因和心衰加重的诱因？ 目前扩张型心肌病的诊断流程？,QA 心肌病诊断（2008ESC）,2008ESC工作组就1995年
9、WHO/ISFC 的心肌病分类的修订发表了相关声明。心肌病为非冠状动脉疾病、高血压、瓣膜病和先天性心脏缺陷导致的心肌结构和功能异常的心肌疾病。 基本上按照形态功能表现分为五种类型心肌病（肥厚型、扩张型、致心律失常性、限制型和未分类型），包括家族性或非家族性，无论是否单纯表现为心脏受累。,QA心肌病诊断（2006AHA）,2006年AHA新的定义为“心肌病为一组临床表现为多种多样的心肌疾病，具有结构异常和(或)电异常，由各种原因通常是遗传原因造成，常表现为心室异常肥厚或扩张，但也可以正常”。 沿用了原发性和继发性的分类，原发性心肌病指“仅限于心肌或主要累及心肌的疾病”，继发性心肌病指“心肌病变是
10、全身性疾病的一部分（多器官受损）”。原发性心肌病分为三种类型（遗传性、获得性和混合性），将心脏结构正常的原发性电紊乱（离子通道病）和Lenegre病也归入心肌病。 摒弃了未分类型心肌病。将心肌病分为家族性/遗传性和非家族性/非遗传性心肌病，有利于筛查基因突变和分析。,QA 心肌病诊断（2007中国）,扩张型心肌病是一类既有遗传又有非遗传原因造成的复合型心肌病,以左室、右室或双心腔扩大和收缩功能障碍等为特征,通常经二维超声心动图诊断。DCM导致左室收缩功能降低、进行性心力衰竭、 室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常见类型,是心力衰竭的第三位原因。,QA DCM
11、的诊断标准（2007中国）,临床常用左心室舒张期末内径( LVEDd50mm,女 性 )和 ( LVDd55mm,男 性 )。 LVEF45% 临床上主要以超声心动图作为诊断依据, X线胸片、心脏同位素、心脏计算机断层扫描有助于诊断,磁共振检查对于一些心脏局限性肥厚的患者,具有确诊意义。在进行DCM诊断时需要排除引起心肌损害的其他疾病,如 高血压、冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、酒精性心肌病、心动过速性心肌病、心包疾病、系统性疾病、肺心病和神经肌 肉性疾病等。,QA 心肌病诊断-病因和分类（2007中国）,特发性 DCM 家族遗传性 DCM 继发性DCM缺 血 性 、感染/ 免疫性 、中毒性
12、 、围产期 、部 分 遗 传性疾病伴发、自身免疫性 、代谢内分泌性和营养性疾病,QA DCM病因诊断,特发性 家族性 毒性（乙醇、可卡因、阿霉素、儿茶酚胺过量、吩噻嗪、抗抑郁药物、CO、钴、锂、环磷酰胺、二甲麦角新碱） 炎症性（感染因素）病毒性、螺旋体、原虫 炎症性（非感染因素）胶原血管病（硬皮病、红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎）； 川崎病；过敏性心肌炎,CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS, THIRD EDITION ISBN: 978-1-4160-5894-6 Copyright 2009, 1998, 1991 by Saunders, an imp
13、rint of Elsevier Inc.,QA DCM病因诊断,多种获得性扩张型心肌病（产后心肌病、肥胖） 代谢性（维生素B1、糙皮病、坏血病、维生素D过多症、硒缺乏、肉毒碱缺乏） 内分泌性（糖尿病、肢端肥大症、甲亢、粘液水肿、尿毒症、库欣病、嗜铬细胞瘤） 电解质紊乱（ 低磷、低钙、心动过速、热休克、低体温、放射） 自身免疫疾病,CONGENITAL HEART DISEASE IN ADULTS, THIRD EDITION ISBN: 978-1-4160-5894-6 Copyright 2009, 1998, 1991 by Saunders, an imprint of Elsev
14、ier Inc.,QA 心衰的诱因诊断-通常导致迅速恶化的事件,快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞 急性冠脉综合征(ACS) ACS 的机械并发症(如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗 急性肺栓塞 高血压危象 心包填塞 主动脉夹层 手术和围术期问题 围产期心肌病,ESC2012 急慢性心衰诊治指南,QA 心衰的诱因诊断-通常导致不太迅速恶化的事件,感染(包括感染性心内膜炎) 慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘 贫血 肾功能不全 不依从饮食/药物治疗 医原性:如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应 不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞 未控制的高血压 甲状腺功能减退或亢
15、进 酒精和药物滥用,ESC2012 急慢性心衰诊治指南,QA,扩张型心肌病的能否确诊？2007中国标准 扩张型心肌病的可能病因和诱因？感染、心律失常、贫血？肾功能不全？医原性（非甾体类消炎药或皮质激素）？不依从饮食/药物治疗 目前扩张型心肌病的诊断流程？国际国内暂无推荐诊断流程,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,门诊记录（2012-3-16 ） 主诉：活动后心悸、气促3月余 查体：BP 89/65mmHg, P 48次/分；HR70bpm，律齐，S1，S2减弱，双肺底湿罗音，双下肢轻度水肿 治疗：速尿 20mg bid安体舒通 20mg tid 雷米普利 2.5mg qd 万爽力 20mg
16、tid,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-3-22 主诉：活动后心悸、气促3月余查体：BP 97/68mmHg, P 49次/分，HR 100bpm，律不齐，双肺底湿罗音，双下肢轻度水肿治疗：地高辛 0.125mg qd,速尿 40mg bid安体舒通 40mg bid 雷米普利 2.5mg qd 万爽力 20mg tid 辅酶Q10 10mg tid 华法林 1.5mg qn,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-4-5 主诉：活动后气促BP 78/60mmHg, P 47次/分治疗：地高辛 0.125mg qd, 速尿 40mg qd安体舒通 40mg qd 华法林 1.5mg qn,门诊 失代偿慢性心衰合并低血压管理,2012-5-12 查体：BP 80/60mmHg, P 55次/分，Af； 诊疗处理：申请24小时动态心电图地高辛 0.125mg qd, 速尿 20mg bid安体舒通 20mg qd 华法林 1.5mg qn比索洛尔 2.5mg qd门冬氨酸钾镁 2# bid,
