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1、-阻断剂在心血管疾病临床应用的中国专家共识,心内科 叶涛,-阻断剂概述,一、作用机制 -阻断剂选择性地与细胞膜上的受体结合，竞争性、可逆性阻断多个器官中肾上腺能受体激活产生的作用。-阻断剂在心脏主要表现负性频率、负性肌力和负性传导作用。-阻断剂的作用与不同组织器官中-受体分布和交感神经活性有关。例如，-阻断剂对运动时的心率影响较对安静状态的心率影响更明显。同时，-阻断剂对多种器官的作用也是治疗中出现副作用的原因 。,-阻断剂通过阻断1、2受体，部分药物还阻断受体等多种途径发挥心血管保护作用，主要是阻断了儿茶酚胺对心脏的毒性作用，可能的机制包括：,1 抗高血压作用：减少心输出量，抑制肾素血管紧张
2、素系统，抑制血管运动中枢和外周交感神经节前释放去甲肾上腺素 2 抗缺血作用：降低心率、心肌收缩力和血压，舒张期延长而增加心肌灌注。 3 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的释放：阻断肾上腺近髓细胞-1受体。,4改善左心室的结构和功能，抑制重构：减少心室体积、增加射血分数、降低心率、延长舒张期和冠脉灌注；减少心肌氧耗，通过脂肪组织中脂肪酸的释放改善心肌能量产生，受体上调；减少心肌氧自由基。 5.抗心律失常，降低猝死率：直接电生理作用（减慢心率、减少异位起搏点兴奋性、减慢传导和延长房室结不应期）和间接作用（减少交感驱动和心肌缺血，预防儿茶酚胺诱导的低钾血症等）。,二、分类,最常用分类方法的是将-阻断剂分
3、为：选择性、非选择性和兼具-受体阻断作用的-阻断剂。 某些药物还可能出现激动剂样作用，称为内在拟交感活性。具有内在拟交感活性的药物可以引起心率加快等不良作用，故应该避免选用该类药物,禁忌证：,哮喘； 严重心动过缓或二度以上房室阻滞（未植入起搏器）；但束支或分支阻滞不是禁忌证；急性、失代偿性心力衰竭； 休克或低血压状态。,副作用：,心血管：-阻断剂使心率减慢、减慢传导、房室结不应期延长，可导致严重的心动过缓和房室阻滞，尤其是窦房结和房室结功能异常的患者。-阻断剂通过阻断血管2受体和相对激活受体，可能引起肢端冷和“雷诺”现象，具有血管扩张作用和选择性受体阻断剂的发生率明显减少。-阻断剂还可能引起冠
4、脉收缩，部分原因是由于受体介导。,代谢：1型糖尿病患者服用非选择性阻断剂会掩盖低血糖的预警症状（如颤抖和心动过速），但是出汗仍然存在。胰岛素依赖型糖尿病患者应用选择性阻断剂，虽然长期应用阻断剂对血糖代谢不利，但是总体上获益超过风险，而且研究曾发现卡维地洛能减少心力衰竭患者的新发糖尿病。,呼吸系统：-阻断剂能导致致命性的气道阻力增高，哮喘和支气管痉挛患者禁忌，慢性阻塞性肺病并非绝对禁忌。 中枢神经系统：疲乏、头痛、睡眠异常、失眠和抑郁等在亲脂性药物更常见,较大剂量、长期用药患者（尤其是冠心病患者）突然停药会出现反跳现象，包括心绞痛复发、血压升高、心率加快等，此与长期用药后受体上调有关。,-阻断剂
5、的临床应用,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 1ST段抬高心肌梗死（STEMI） 对于冠心病不伴心力衰竭的患者使用-阻滞剂时无需从小剂量开始，除非患者存在心动过缓及低血压的危险，并且应该调整到患者能够耐受的最大剂量。,合并心律失常： 反复发作室颤、有血流动力学障碍的室速，电复律及抗心律失常药效果不佳效果不佳时，有理由积极尝试-阻断剂，以减少心肌缺血和肾上腺能活性。 伴持续性房颤或房扑或其他快速室上性心律失常而无血流动力学异常的患者，如果没有禁忌，可选择-阻断剂控制心室率。 伴有阵发性室上性心动过速，需控制快速心室率者，应用静脉-阻断剂。,2非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）,所有急性期N
6、STEACS患者，只要无禁忌证，尽早给予-阻断剂； 高危患者尤其持续性胸痛，可首先静脉，然后口服-阻断剂抗缺血治疗，长期应用； 合并左室收缩功能异常或慢性充血性心力衰竭患者应长期应用。,3慢性稳定冠心病和冠心病二级预防,所有稳定心绞痛的患者应用-阻断剂的目的是控制心绞痛、预防梗死和改善预后，并调整到目标剂量。不能耐受-阻断剂，给予硝酸酯和钙抗剂。,冠心病包括稳定心绞痛、心肌梗死后患者在选择控制血压药物时-阻断剂为首选药物之一（血压控制目标：血压140/90 mm Hg ，慢性肾脏疾病或糖尿病130/80 mm Hg）。,所有冠心病患者，无论伴或不伴心力衰竭症状，如无禁忌证应长期服用-阻断剂。
7、中重度心室功能异常的患者，需逐渐增加剂量至目标剂量或最大耐受剂量。 低危患者：心室功能正常或接近正常，已成功进行再灌注，即使没有明显心律失常，无禁忌也应该应用。,二、心力衰竭,1慢性心力衰竭 具有器质性心脏病或心脏重构，但没有出现心力衰竭症状者，包括所有近期或以往患心肌梗死的患者，无论是否有心力衰竭症状或EF值下降，均给予-阻断剂。 有心力衰竭病史，但目前EF正常者。 所有病情和血液动力学稳定的患者，以往或现在有心力衰竭症状并且LVEF下降。,患者合并有其他疾病时的治疗建议： 心绞痛伴心力衰竭患者应该给予-阻断剂。 推荐-阻断剂控制心力衰竭伴房颤患者的心室率。,起始用药,一旦明确诊断，病情和血
8、液动力学稳定后及早开始用药。 开始用药时患者应该没有水肿或仅有轻微症状，无须静脉正性肌力药物。 伴有水肿的患者应该先用利尿剂，水肿控制后尽早开始应用-阻断剂。,开始用药前，无须服用大剂量ACEI。 初始治疗要谨慎，从小剂量开始，缓慢增加剂量至目标剂量，只要不需要静脉药物治疗的心力衰竭均可开始给药。,治疗监测和问题：,用药过程中注意监测患者的生命体征和心力衰竭的症状。定期监测体重，并随时调整利尿剂的剂量；如低剂量时即出现副作用，需等待副作用消失后，再考虑增量。 患者的剂量不是根据治疗的反应，而是在能耐受的情况下调整到大型临床研究验证的目标剂量。,如患者用药中出现临床症状恶化，尽量避免停药，但是如
9、果出现低灌注或需要使用静脉正性肌力药物（此时首选不依赖受体的正性肌力药物，如磷酸二酯酶抑制剂）时应停药，稳定后重新开始用药。,2急性心力衰竭（AHF）,适应证：-阻滞剂不能用以缓解AHF症状，而且严重急性心力衰竭是禁忌证。对下列情况，如伴有缺血性胸痛且止痛药物反应不佳、心肌缺血复发、高血压、心动过速或心律失常患者，可使用静脉-阻滞剂。,湿罗音超出肺底部的AHF患者，慎用-阻滞剂。但如果患者伴有进行性心肌缺血和心动过速，可以考虑静脉注射美托洛尔。STEMI患者伴AHF，在AHF稳定后应尽早使用-阻滞剂。 CHF患者急性发作病情稳定后（通常4天后）应开始应用-阻滞剂治疗。,AHF合并急性房颤患者-
10、阻滞剂可用于对控制房颤心室率。 窦性心动过速或室上性心动过速，临床和血流动力学可以耐受时使用-阻滞剂。,三、高血压,-阻断剂在高血压治疗中的强适应证为高血压合并心绞痛、心肌梗死后、冠脉高危险患者、心力衰竭、伴有窦性心动过速或心房颤动等快速性室上性心律失常，也适用于交感神经兴奋性高的年轻患者。 -阻断剂对于妊娠女性是安全的，可选普萘洛尔和拉贝洛尔。,对于不属于强适应证的高血压患者、糖耐量异常和特殊人群如运动员，初始治疗时不首选-阻断剂。 降压治疗常常需要联合两种以上药物，推荐与-阻断剂联合的药物包括：利尿剂、钙拮抗剂和受体阻断剂。,特殊情况的降压治疗,继发性高血压：嗜铬细胞瘤继发高血压者应该首选
11、-阻断剂，血压控制后心动过速者加用-阻断剂。 主动脉夹层：可疑或确诊主动脉夹层患者的治疗，首选-阻断剂降低动脉收缩压。,四、心律失常,1. 窦性心动过速 2室上性心律失常： 任何室上性心动过速并存WPW综合征伴旁路前传的患者禁用-阻断剂。 3. 心房颤动 控制心室率的目标是：安静状态下60-80次/分；中等量活动状态下为90-115次/分。,持续性和永久性房颤患者不合并急性失代偿心力衰竭，根据安静和运动状态下的心室率首选-阻断剂。 不伴预激综合征的急性房颤发作，推荐静脉-阻断剂控制心室率，但低血压和心衰患者要谨慎。 -阻断剂与地高辛可联合应用控制安静和运动状态下房颤患者的心室率，应注意调节剂量
12、避免出现心动过缓。心衰合并房颤的患者初始用药要小心。,重度二尖瓣狭窄合并房颤，推荐使用-阻断剂控制心室率，改善症状。 不推荐-阻断剂用于转复窦性心律，通常无效。 在无器质性心脏病患者预防房颤复发或减少阵发性房颤的发作，-阻断剂有一定程度疗效，如缓释美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、索他洛尔等均优于安慰剂，尤其对于交感神经活性增高时的房颤更有效，但一般不推荐作为首选药物。,特殊情况下的治疗,外科手术后房颤：除非有禁忌证，建议口服-阻断剂预防术后房颤。 急性心肌梗死时房颤伴快速心室率，患者没有临床左心室功能不全和支气管痉挛或房室阻滞，建议静脉-阻断剂。 合并甲状腺毒症的患者，建议-阻断剂控制心室率，除
13、非有禁忌证。 妊娠期-阻断剂可用于控制房颤心室率。,肥厚型心肌病：-阻断剂可联合抗心律失常药物预防房颤复发，并没有太多证据。 如果房颤为交感神经类型，应首选-阻断剂。 不建议-阻断剂用于伴支气管痉挛和阻塞性肺疾病的心房颤动患者，建议选择非二氢吡啶类钙拮抗剂。 不建议预激合并房颤时应用-阻断剂，其加快旁路传导的作用还有争议。,4室性心律失常,-阻断剂对控制交感神经激活相关的室性心律失常有效，包括急性心肌梗死、围手术期、心力衰竭和应激导致的心律失常。-阻断剂能有效预防多种情况下引发心原性猝死的心律失常，包括急性和慢性心肌缺血、心力衰竭和心肌病。,不伴器质性心脏病的室性心律失常患者多数首选-阻断剂。 多数-阻断剂能减少室早数量，普萘洛尔、索他洛尔、美托洛尔及阿替洛尔抑制持续性室速有效。 -阻断剂治疗室颤偶有见效。,五、心脏猝死的预防,心力衰竭患者猝死的一级预防，首选-阻断剂。 心肌梗死 n 急性期和心肌梗死后患者心原性猝死的一级预防。 n 心肌梗死伴复苏的室速/室颤，自发性持续性血流动力学不稳定的室速。心肌梗死伴自发性、持续性、血流动力学稳定的单形性室速。,-阻断剂虽然能改善肥厚性心肌病患者的症状，但是没有证据显示对预防猝死的作用。 长QT综合征 儿茶酚胺敏感性多形性室速（CPVT）,
