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1、病历的书写,张华巍 闵行区中心医院 泌尿外科,病历的书写,第一篇 总论 第二篇 各论 第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊记录 第四部分 检查申请单,总论,病历书写和科学一样是一门艺术。 书写完整、规范的病历是每个医师必须掌握的基本功,总论提纲,写病历的意义 写病历的目的 病历的结构 病历的书写要求,写病历的意义,重要的医疗、教学、科研基础资料。 个人医疗水平、学术水平的体现。 医疗依据，法律证据。 医学理论的复习、提高、强化。 临床思维的整理、改进、完善。 与病人的再次交流，查缺、补漏，保证医疗安全，提高医疗质量。 个人临床技能不断强化提高。 工作态度的反映。,写病历的目的
2、,交流患者陈述的重要事项 提供患者详实的背景信息 让阅读病历者借助有组织的病历信息能够理解你作出治疗决定的思考过程。,病历结构,重要提示性标记 生命体征等检测单 体温单 长期医嘱单 临时医嘱单 住院病历 入院记录 病程记录,会诊记录 特殊记录（麻醉记录、手术记录、特殊检查记录等） 化验单粘贴单 检查单粘贴单 护理单、护理文书 出院记录 病历首页,病历书写要求,内容要求：客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 格式要求：规范 一致 齐全 版面要求：清晰 规整 不涂改,各论,第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊病程记录及其他记录（首次主任查房录、首次主治查房录、危重病人主任查房
3、录 术前病程记录、术后病程记录、特殊检查治疗记录、交接班记录、转出转入科记录、抢救记录、出院前病程记录） （会诊记录 术前讨论记录 手术记录 死亡病历讨论记录 疑难病历讨论记录） 第四部分 申请单,第一部分,住院病历,住院病历(inpatient medical records),一般项目 (biographical data) 主诉 (chief complaint) 现病史 (history of present illness) 既往史 (past history) 系统回顾 (review of system) 个人史 (personal history) 婚姻史 (marital h
4、istory) 月经史（女）生育史 (menorrhea and childbearing) 家族史 (family history),体格检查 (physical examination) 实验室及其他检查 (laboratory and imaging studies) 摘要 (abstract) 初步诊断（入院诊断） (primary diagnosis )(impressions) 医师签名 (recorder signature),住院病历要求,内容要求：客观 准确 全面 规范 及时逻辑 精练 一致 格式要求：规范 统一 齐全 版面要求：清晰 规整 不涂改,如何写住院病历主诉,要求：
5、 言简意赅 能给出初步诊断 不超过20个字。 内容结构： 有症状者：主要症状时间 确无症状：体征或检查结果时间,如何写住院病历主诉,例如： 转移性右下腹痛3小时。 反复咳、痰、喘10年。 规律性餐前疼痛3年。 间歇性跛行1年。 进行性排尿困难10年。 顽固性尿频、尿急、尿痛2年。 无痛性全程肉眼血尿1月。 发现肾囊肿1月。,如何写住院病历现病史,要求： 语言： 客观 准确 全面 规范 及时 逻辑 精练 内容： 紧扣主诉。 反映病情变化、诊治过程（诊断、治疗、效果） 能够初步进行诊断、鉴别诊断,如何写住院病历现病史,内容结构： 分四部分 第一部分：初次发病情况诊治情况。 第二部分：病变发展演变过
6、程。 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。 第四部分：发病以来一般情况。（固定格式）,如何写住院病历现病史,内容结构 第一部分：初次发病情况诊治情况 要求：详细描述。初次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、治疗效果）,住院病历现病史,主诉：上腹持续性疼痛3月。 患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进行性加重。,如何写住院病历现病史,第二部分：
7、病变发展演变过程。 （要求：如病情没有变化，简洁描述。发生重要病情变化，详细描述。重复部分，视情况省略）,如何写住院病历现病史,主诉：反复咳、痰、喘20余年。 现病史：患者20余年前，受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，伴发热（具体不详）。无胸闷、憋气，无胸痛。无心悸、心慌。无盗汗、乏力。无下肢浮肿。到本院就诊，胸片检查，诊断慢性支气管炎，给予抗生素治疗（具体不详），症状好转。偶有咳嗽、咳白色粘痰。后每于受凉、或换季时上述症状发作，经抗炎治疗好转。5年前，冬季上述症状再次发作，伴有喘息、胸闷、憋气。尚能平卧，无心悸、心慌。日常活动不受限制。在本院就诊，诊断“慢性支气管炎、肺气肿”，收住院，给予抗
8、炎、平喘治疗。,如何写住院病历现病史,第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。 要求：详细描述。本次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、治疗效果），如果与前面有重复，可省略。,如何写现病史,主诉：反复右下腹痛10余年，加重1天。 现病史：患者10余年前无诱因出现右中下腹阵发性疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛。无恶心，呕吐。无腹胀。无腹泻。无便秘，无黑便。无腰痛，无尿频、尿急、尿痛。无肉眼血尿。无发热。无盗汗。到本院就诊，诊断“急性阑尾炎”，建议手术治疗，未同意。给于抗炎治疗（具体不详），腹痛缓解。后偶有右下腹疼痛，自服抗生素或到医院给予抗炎治疗，腹痛缓解。1天前，
9、无诱因右下腹痛再次发作，自服甲硝唑 每日3次，每次0.2g；头孢拉定 每日3次，每次0.5g。腹痛未缓解，逐渐加重，到本院急诊，查B超：腹腔积液，血常规 白细胞 14109/L，中性粒细胞 80。为进一步治疗，急诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。,如何写住院病历现病史,第四部分 发病以来一般情况。（固定格式） 自发病以来，饮食、睡眠、大便、小便、体重情况。 与上面重复时，可省略或写见上述（依医院情况、老师要求定）,现病史例1（78岁 女性）,右中下腹痛10余天 患者于入院前10余天无明显诱因下出现右中下腹阵发性疼痛，呈隐痛，疼痛不向其他部位放射，无恶心，呕吐。无发热，无咽痛，咳嗽，无尿急，尿痛
10、，无腹泻。初时未行诊治，疼痛时有缓解，但有反复，今觉右中下腹疼痛较前明显，为持续性胀痛，至我院门诊就诊，查B超：腹腔积液，血尿常规均无异常。为进一步治疗而拟“腹痛，急性阑尾炎“入院。 自起病以来，精神尚可，食欲睡眠尚佳，大小便正常。,现病史例2,左侧腋下肿块伴疼痛20天 患者入院前20天，无意中发现左侧腋下包块，如鸭蛋大小，并自觉局部疼痛，无发热，无局部红肿，无皮肤溃烂。无咽痛，发热，寒战，无尿急，尿痛，无恶心、呕吐。为进一步治疗，拟“左侧臀部肿块，纤维瘤？”收治入院。腹平，未见肠型及蠕动波，无腹肌紧张，无反跳痛，未触及包块，无肝肾区扣击痛，无移动性浊音，肝浊音界正常，肠鸣音正常。左侧腋下可扪
11、及直径约5cm大小的肿块，质韧，活动度差，无局部皮肤红肿、破溃，无压痛，双侧腋下淋巴结未见肿大。,现病史-例3,右上腹痛4天 患者于入院前4天无明显诱因下出现右上腹痛，不伴右肩背部位放射痛。无恶心、呕吐，无身目黄染，无发热（具体体温不详），无畏寒。当时查血常规：WBC:16.5109/L，N:87.6.%。B超示：胆囊炎，胆囊颈部结石。予对症处理（具体不详）后，腹痛有缓解。后又类似发作1次。今为进一步治疗拟“慢性胆囊炎，胆囊结石“而入院。 患者自起病以来，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。既往否认反复发作的右上腹痛。,现病史-例4,右上腹疼痛1周，加剧1天伴发热 患者入院前2周无明显诱因下出现
12、腹泻，高热39度，后保守治疗好转，1周前出现右上腹疼痛，伴恶心，呕吐，同时有高热，无黄疸，无腹泻，无腹胀，无便血等，遂来我院就诊，经保守治疗后效果欠佳，今起腹痛有加剧，伴发热至39度，同时有轻度黄疸，现查血常规提示血白细胞22.62109/L，N94.2，总胆红素29.6U/L，ALT 80U/L，AST 68U/L，腹部B超提示肝内脂肪浸润，胆囊偏大，胆囊结石，胆囊壁胆固醇结晶，胆总管偏粗，右肾囊肿。现为求进一步诊治，收治入院。患者平素胃纳可，精神佳，睡眠可，二便无殊，近来体重无明显减轻。,现病史 例5,便血伴大便习惯性状改变6月 患者于入院前6月无明显诱因下，出现便血，为大便表面带血，无脓
13、血，无黑便，无便后滴血，不伴肛门口疼痛。同时伴大便次数增多，4-5次/天，大便稀烂，无水样便，无明显腹痛、腹胀，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。初时未予重视，症状一直无缓解，现仍每次大便带血，今至我院门诊就诊，查肠镜：乙状结肠肿物；病理：低分化腺癌。为进一步治疗拟“乙状结肠癌“而入院。自起病以来，无高热，无黄疸，无低热盗汗，无腹胀，无肛门排气排便减少或停止，无呕血，无明显消瘦，精神睡眠可，食欲一般，小便正常。,现病史-例6,腹痛、腹胀2天 患者入院前2天无明显诱因下出现腹痛腹胀，腹痛主要位于脐周，呈持续性，并进行性加重，伴腹泻3-4次，呈稀便状，色黄，否认粘液脓血混着。患者今日遂于我院就诊，查腹部
14、平片：小肠低位梗阻，为进一步治疗，急诊拟“肠梗阻“收入病房。 自起病以来，无发热，无黄疸，无血便，体重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大便稀，小便正常。,现病史- 例 7,中上腹痛伴恶心、呕吐1天。 患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛，无腰部放射痛，伴有恶心、呕吐，无皮肤黄染，无发热（体温不详），无畏寒。初时未行诊治，症状渐加重，至我院急诊就诊，查血常规：HB 157g/L，WBC 8.1*109/L，N 88.0，PLT 143*109/L；上腹部CT：急性胰腺炎，胰周渗觯文诘芙崾赡埽谎矸勖福?721 U/L。为进一步治疗拟“急性胰腺炎“而入院。患者2年前因“急性胆源性胰腺炎、
15、胆囊炎、胆囊结石“于我院外科住院治疗，后于2007.6.22全麻下行胆囊切除胆总管切开取石左肝部分切除T管引流术。术后恢复好，无类似发作。此次起病以来，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大小便正常。,现病史 例 8,中上腹持续性胀痛1天。 患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛，疼痛向背部位放射，不伴恶心呕吐；无皮肤黄染；无发热，无畏寒，休息后症状无缓解，遂至医院就诊，予以补液治疗（具体不详）后症状缓解。之后进食油腻后上述症状复发，同时出现恶心呕吐，伴发热。来本院急诊就诊，09.10.25血常规：WBC 16.09109/L，N 86.7。09.10
16、.21血淀粉酶：3647U/L。09.10.25B超：胆囊结石，胰腺体积增大伴胰周少量积液，胰腺炎不能除外。现为进一步治疗拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎，胆源性胰腺炎“收入本科。此次起病以来，无腹泻，无呕血，无黑便，体重无下降，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。患者09年5月曾因“胆囊结石，胆囊炎“至医院就诊，之后胆囊炎症状未复发。,现病史 例9,反复中上腹胀痛3年余。 患者于入院前3年余无明显诱因下出现中上腹痛，不伴右肩背部位放射痛，无恶心、呕吐，无身目黄染，无发热（具体体温不详），无畏寒。曾至外院就诊，予对症处理（具体不详）后，腹痛可缓解。后又类似发作多次。近期来本院就诊，09.9.15B超：胆囊结石，肝内脂肪浸润。现为进一步手术治疗拟“胆囊结石伴慢性胆囊炎“而入院。患者自起病以来，无高热，无黄疸，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体重无下降，精神睡眠可，食欲一般，大小便正常。,现病史 例10,发现左颈前无痛性肿块半月 患者于入院前半月无意中发现左颈前有一肿块，如葡萄大小，轻微疼痛，无声音嘶哑，无突眼，无性格脾气改变，无恶心、呕吐等不适。病程中，肿块无明显增大。到本院门诊求诊，查B超：左侧甲状腺混合性病灶，双颈部淋巴结偏大。甲状腺功能：正常范围。故拟“左甲状腺肿块“收入病房。自起病以来，精神可，食欲可，大小便正常，体重无明显下降。,
