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1、CRRT治疗策略概述,B. Braun Avitum (Shanghai) March 12, 2013,CRRT的适应证与禁忌证,CRRT适应证,高血容量性新功能不全、急性肺水肿 严重酸碱及电解质紊乱 药物中毒 脑水肿 急、慢性肾功能衰竭合并血流动力学不稳定 肝性脑病、肝肾综合征 严重感染、脓毒血症、感染性休克 急性呼吸窘迫综合征 多器官功能障碍综合征 严重创伤、烧伤、横纹肌溶解 自身免疫性疾病 。,CRRT禁忌证（相对）,严重活动性出血或凝血功能障碍严重休克，低血压无法建立合适的血管通路患者本身或家属不配合,CRRT的治疗时机选择,RIFLE分级诊断标准,AKIN分级诊断标准,KDIGO分
2、级诊断标准,CRRT的治疗时机策略,AKI患者出现致命性容量、电解质及酸碱紊乱时可考虑开始CRRT治疗，但不应仅依赖BUN、Scr的结果来决定CRRT的时机无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,CRRT的治疗处方设定,完整的CRRT处方应包括：,血管通路 治疗模式 前后稀释 滤过分数 治疗剂量 置换液配方 抗凝方式 监测指标 持续治疗时间,2018/10/4,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,Cimino Fistula,（一）血管通路：首选中心静脉,CRRT的血管通路策略,AKI患者开始CRRT时建议
3、使用非涤纶套、非隧道式透析导管 导管留置位置选择顺序依次为：右颈内、股静脉、左颈内、锁骨下静脉 推荐应用超声引导留置导管 留置颈内或锁骨下导管后、开始CRRT前推荐行胸片检查判断导管位置 穿刺局部不建议应用抗生素 不建议应用抗生素封管预防导管相关感染,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（二）治疗模式,取决于清除目标来决定相应的模式CVVH是最常用和稳定的模式根据病情变化，应该随时调整治疗模式,2018/10/4,16,选择治疗模式,2018/10/4,17,R,加热器,抗凝剂,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,后稀释,前稀释,（三）前后稀释,2018/10
4、/4,18,后稀释的效应,2018/10/4,19,前稀释的效应,（四）滤过分数（FF）,维持分离比率于60s 24h发生出血者抗凝的药物：枸橼酸钠（局部）,高出血风险： （无局部抗凝条件的）无肝素的要求： 肝素盐水预冲管路 置换液前稀释 高血流量,引用自2010年CRRT指南,32,普通肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,33,低分子肝素抗凝全身,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,34,枸橼酸钠抗凝局部,引用自血液净化标准操作规程 SOP 2010版,35,CRRT的抗凝策略,患者无出血风险且未应用全身抗凝时，推荐在RRT时应用抗凝患者有凝血功能异常但
5、无出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： IRRT推荐应用肝素或低分子肝素 若无禁忌，CRRT建议应用枸橼酸局部抗凝 存在枸橼酸禁忌患者，建议应用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血风险，且未应用全身抗凝时，建议： 无禁忌时选用枸橼酸局部抗凝，而非不抗凝 CRRT是尽量避免局部肝素化患者出现肝素相关血小板减少症（HIT）时，应立即停用肝素，推荐应用凝血酶抑制剂（阿加曲班）或Xa因子抑制剂,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,（八）监测指标,一般情况生命体征液体容量实验室检查,实验室检查,血常规（血红蛋白、红细胞比容、血小板）肝肾功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）电解质（钾、钠、
6、氯、钙、磷、镁）凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）血气分析（pH、HCO3-、动脉血电解质）,（九）持续治疗时间,理论上：CRRT C=持续实际影响因素： 医护人员人力因素 患者情况允许 机器耗材因素 价格因素 。,CRRT的持续治疗时间策略,推荐在应用RRT治疗AKI时，Kt/V应达到3.9/周无论是肾功能好转，还是CRRT无法达到治疗目标，均应考虑中止CRRT,Kidney inter.Suppl.2012;2:1-138,2018/10/4,41,血浆治疗,血浆置换 PEX 二次滤过血浆置换 血浆吸附 PAP,2018/10/4,42,适应症,免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症,血浆治疗参数设置,建议最佳设置,若血流速度在100ml/min,仍无法达到治疗要求,可适当增加血流速,但不能超过150ml/min,2018/10/4,44,PEX时置换液的选择,1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆等新鲜冰冻血浆人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂,谢 谢！,
