原发及继发性骨质疏松

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1、原发性和继发性骨质疏松,广西科技大学第一附属医院内分泌科 何 煜 主任医师,内容提要1、骨质疏松概论2、骨质疏松危害性3、骨质疏松诊断4、继发性骨质疏松的鉴别诊断5、骨质疏松治疗策略,35岁以后，骨钙每年以1%3%的速度流失,乔卫东.吃掉骨质疏松.中国健康月刊,骨质疏松的定义,以骨量减少和骨组织微结构退变为特征的全身性骨病，骨的脆性增加，容易发生骨折。,正常,轻,中,重,骨量变化的三个不同阶段,目前全球超过2亿人患骨质疏松症，其中大多数是中、老年人。,老年人是骨质疏松高发人群,我国老年人骨质疏松现状不容乐观！,1.马俊岭,等. 骨质疏松症的流行病学概况. 中国全科医学. 2009;12(9B)

2、:1744-1746。,我国老年骨质疏松发病率1,绝经是女性发生骨质疏松的转折点,流行病学调查结果显示，50岁以后女性骨质疏松患病率显著增加。 5079岁女性骨质疏松患病率67.30 ，而40岁以下女性骨质疏松患病率为15.70。 约有13的绝经妇女患有骨质疏松。,种族与遗传对峰值骨量的影响,黑人的峰值骨量高而骨丢失速率较慢。 白人与亚洲人峰值骨量相近但亚洲人骨量丢失较快。 长寿地区人群相同年龄组人群骨量高于非长寿地区人群,饮食结构影响骨量,以乳制品、肉类为主食的民族骨量较高 乳制品、海产品、豆制品钙的含量较高,骨质疏松与骨折的危险因素,低骨量（低骨矿密度） 年老 有脆性（非暴力性）骨折史 骨

3、质疏松家族史 绝经 身体瘦小 运动少 早绝经（45岁以前绝经） 双侧卵巢切除 绝经期前的长期闭经 酗酒、嗜酒,咖啡因摄入过多 长期营养不良 钙摄入不足 导致继发性骨质疏松的疾病和药物 既往易跌跤史 存在易跌跤的危险因素如全身衰弱肌力不良平衡功能差视力障碍,骨质疏松危害大,骨质疏松的临床表现,非特异性表现 四肢酸软、无力、怕冷 疼痛 腰酸背痛或者周身酸痛 活动能力下降,特异性表现 骨折 骨骼畸形 身高降低 掉牙,骨质疏松影响患者生活,骨痛,健康人负重76kg，骨松疼痛患者仅26kg1,67%的患者出现局限性腰背疼痛1,33%腰背痛伴其他痛，麻木及无力感1,1.刘忠厚.骨矿与临床.中国科学技术出版

4、社,2006,3.,17,骨质疏松性骨折 骨折部位,每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折 骨质疏松性骨折的常见部位 椎体骨折最多见 46 % 髋部骨折 19% 腕部骨折 15% 其它部位骨折 19%,NIH/ORBD (www.osteo.org), 2000,18,椎体压缩骨折（VCF） 重心（Center of gravity，CG)前移 脊柱前屈增大 椎体前柱承受压力 再骨折危险性增加,骨质疏松性骨折 椎体压缩骨折,19,骨质疏松性椎体压缩骨折，-两年后多个椎体被压缩,20,疼痛、畸形、活动减少 进一步骨量丢失，再骨折5倍1单胸椎VCF 肺活量丧失9%2腹部受压 食欲减退睡眠失调,1.

5、Ross et al, Annals Int Med 19912.Leech, Am Rev Respir Dis 1990,椎体压缩骨折的后果,髋部骨折,髋部骨折-人工髋关节置换、内固定,24,骨质疏松性骨折 髋部骨折,制动后急性骨丢失(卧床休息、外固定等) 骨质量差，骨折固定困难 术中、术后并发症多假体移位术中、术后并发病理性骨折骨折愈合延迟感染 死亡率高,25,距桡骨远端关节面3cm内的骨折 松质骨和密质骨交界处，解剖薄弱部位 发生率：约占骨折1 7 （1/6 ）,骨质疏松性骨折 腕部骨折,骨质疏松性骨折 多发性骨折,骨质疏松患者日常生活中即可导致骨折,郭世纮.骨质疏松基础与临床. 天津

6、科学技术出版社，2001:335.,平地跌倒,照看孩子,家务劳动,骨质疏松的诊断,骨质疏松诊断,（一）物理诊断 1、X线：最早的检测骨密度的方法，包括定性、半定量和定量方法。 （1）定性法：对患者拍X光片，观察不同骨胳的密度、形态、骨小梁数量、形态分布，判断是否骨质疏松。此方法骨量丢失30%-50%以上方可确定为骨密度降低。 （2）半定量法：包括骨小梁形态分度法和皮质厚度法 （3）定量骨密度诊断吸收法：常用的有单能X线骨密度仪（SXA），双能X线骨密度仪、定量CT（QCT）和周围定量CT（PQCT）。 2、光子吸收法 3、超声诊断 （二）骨形态计量学 （三）生化诊断,椎,体,骨,折,DEXA：

7、双能 X 线骨密度仪（1987年）,国际公认为诊断骨质疏松的金指标,Company Logo,,双能X线 骨密度仪,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,骨质疏松如何判断？,骨密度测量是骨质疏松研究的 一项突破性进展,用于： 早期诊断骨质疏松 预测骨折危险性 评估干预措施的效果,骨质疏松严重程度 BMD低于同性别骨峰值基本正常 1 SD 骨量减少 2.5 SD 严重骨质疏松症 2.5 SD+骨折,骨质疏松的诊断标准*（WHO 1994）,骨转换状态诊断,1. 间接指标对骨转换有明显作用破骨和成骨作用受多种影响指标: PTH , 1,25(OH)D3

8、, 降钙素 2.直接指标成骨指标: 骨硷性磷酸酶 骨钙素I型前胶原C端肽(CICP）、 I型前胶原N端前肽(PINP)破骨指标: 抗酒石酸酸性磷酸酶尿钙排泄率 羟辅氨酸胶原分解产物吡啶酚I型前胶原胶原交联相关肽(CTX）和NTX,Company Logo,,骨质疏松分类,原发性骨质疏松（占90% ）停经后骨质疏松症（ I型）老年性骨质疏松症（ II型） 继发性骨质疏松（占10%） 特发性骨质疏松症,占10,占90,Company Logo,,原发I型、型骨质疏松症鉴别,巳证实成骨细胞上有雌激素的受体,继发性骨质疏松症,继发性骨质疏松症的病因分类,内分泌异常 恶性肿瘤 先天性遗传疾病甲状腺功能亢

9、进 多发性骨髓瘤 骨形成不全甲状腺功能减退 白血病 高胱氨酸尿垂体泌乳素瘤 淋巴瘤 Marfan症后群甲状旁腺功能亢进 淋巴细胞增多症 营养不良性腺功能减退 慢性疾病 维生素C 缺乏药物 胃肠吸收障碍 维生素D缺乏糖皮质激素 肝功能损害 蛋白质抗癫痫药 慢性肾病 其他甲状腺素 类风关、氟骨病 制动、废用和失重等 肝素，酒精 风湿免疫性疾病,1. 缺乏日光照射 2. 制动、失重 3. 免疫抑制剂的应用:糖皮质激素、 甲氨喋呤、环孢菌素 4. 抗凝剂、某些抗癫痫药物、含铝抗酸剂、甲状腺素 5、吡格列酮、PPI、GnRH,（一）物理、力学、化学,1. 代谢内分泌疾病 2. 血液病 3. 结缔组织病

10、4. 肾脏疾病 5. 营养性和胃肠疾病 6.骨肿瘤及肿瘤的骨转移 7. 其它:器官移植,（二）常见疾病,1. 代谢内分泌疾病 甲旁亢 库欣氏综合征 性功能减退 甲状腺机能亢进症 泌乳素瘤;高泌乳素血症,1型糖尿病 肢端肥大症 妊娠和哺乳 Pagets 特发性溶骨症,2. 血液病浆细胞病 肥大细胞增生症 白血病和淋巴瘤 镰状红细胞性贫血,3. 结缔组织病类风湿 SLE 其他,4. 肾脏疾病慢性肾衰 肾小管酸中毒,5. 营养性和胃肠疾病胃肠手术 肝胆疾病 慢性低磷血症 咖啡因过度摄入,6. 肿瘤相关性多种肿瘤 尤其前列腺癌和乳腺癌,7. 器官移植,骨质疏松的治疗,减轻痛苦 减慢骨转换率 降低骨矿密

11、度(BMD)的丢失速度 最终治疗目的是预防骨折,骨质疏松的治疗目的,预防比修补更重要,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5 无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1 无论是否骨折,China Guideline 2011,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3% 任何骨折概率20%,FRAX,OSTA- 4,China Guideline 2011,需要治疗的人群,OSTA指数=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,王女士：体重58kg，年龄65岁OSTA指数=

12、（58 65） 0.2= -1.4,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别 体重、身高 以往骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/天 低骨密度（BMD）,年龄、体重与风险级别,低风险,中风险,高风险,体重（kg）,年龄（岁）,骨质疏松的防治策略,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等) 骨健康基础补充剂 (钙, 维生素 D) 预防跌倒（加强保护措施） 药物干预 康复治疗,骨质疏松基本预防措施,生活方式指导,骨质疏松骨折的防范,骨质疏松症的预防和治疗策略 基础

13、措施,1、骨健康的基本补充剂钙 剂 ：绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400 mg，故平均每日应补充的元素钙量为500 mg600 mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。 全国营养调查钙摄入量 1992年为日405mg2002年为日389mg,骨质疏松症的预防和治疗策略 基础措施,2.骨健康的基本补充剂维生素D：有利于钙在胃肠道的吸收。有研究表明补充维生素D能增加老年人肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人因缺乏日照，皮肤合成维生素D仅为青年人的1/3，以及吸收障碍等，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400-800I

14、U（10-20g）/d,Company Logo,,维生素D与骨质疏松症,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,Company Logo,,钙,钙和维生素D预防骨质疏松,1.骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松指南. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2011,3(4)2-17. 2. National Osteoporosis Foundation. Clinicians guide to prevention and treatment of osteoporosis. 3. Prevention and Management of Osteoporosis. Report of a WHO Technicol Report Series, 2003, 921. 4. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,. Diagnosis, and Therapy. JAMA 2001; 285: 785-95.,