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1、第 1 页 共 55 页 医疗质量安全管理医疗质量安全管理 与持续改进考核标准、考核办法、改进措施与持续改进考核标准、考核办法、改进措施 一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 第 2 页 二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 第 4 页 三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 第 8 页 四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案 第 12 页 五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案 第 17 页 六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案 第 20 页 七、临床检验质量安全管理与持续改进方案 第 23 页 八、医学影像质量安全管理与持续改进 第 28 页 九、药事质量安全
2、管理与持续改进方案 第 31 页 十、输血质量安全管理与持续改进方案 第 37 页 十一、医院感染质量安全管理与持续改方案 第 41 页 十二、质控办（病案）持续改进方案 第 46 页 十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案 第 48 页 十四、护理质量与安全管理和持续改进方案 第 50 页 第 2 页 共 55 页 一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 1、检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制 定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调 整诊疗方案。 考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 ，由执
3、业医师以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。 诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案 调整、分析在病历须中有记录。 2、检查标准 2：加强运行病历的监控与管理，落实医疗核 心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、 经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守， 病历书写规定 ，病历体现诊断合理、规范、合理检查、合 理用药、合理治疗，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落 实、对执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控 员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及
4、时检查、 评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、 处理。 3、检查标准 3：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度 ，在 临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级医师 负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确 规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、 第 3 页 共 55 页 医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环 节病历进行检查、评价。 4、检查标准 4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药 物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施：按照抗菌药
5、物临床应用指导原则 及抗菌药物分级管理实施细则 ，规范科室抗菌药物的应用， 由科主任及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改，有落实及 改进的措施及记录。 5、检查标准 5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告 和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度， 不瞒报和漏报。 考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流 程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危 重症抢救成功率80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规 范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、突发事件科 级、院级分级响应机制。 6、检查标准 6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。 考核方法及改进
6、措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要 在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建 立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操 作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。 7、检查标准 7：开展重点病种质量监控管理。 考核方法及改进措施：分别制定本专业常见病、多发病及并 发症少的单病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考 第 4 页 共 55 页 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种 质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制单病种诊断与鉴别 诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重 症处理及时。 第 5 页
7、共 55 页 二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案 1、检查标准 1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制 定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调 整诊疗方案。 考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度 ，由执业医师以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治 医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。 整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术 计划及方案调整、分析在病历须中有记录。 2、检查标准 2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大 手术报告、审批制度。 考核方法及改进措施：各手术科
8、室制定本专业的手术分级管 理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手 术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由 科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。 3、检查标准 3：加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、 手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发 症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应 症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术 和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操 作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时 告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并 妥善处理。
9、提高术前诊断与病理诊断相符率。 第 6 页 共 55 页 考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量控制 的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型 手术术前讨论、医患沟通（谈话） 、重大手术术前医疗技术损害 预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。 4、检查标准 4：麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分， 麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度 及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求 和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏 及出手术室标准，建立复苏全程观察记录
10、，提高麻醉安全性。 5、检查标准 5：加强运行病历的监控与管理，落实核心制 度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经 济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、规范、合理检查，合理用 药、治疗治疗，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、 执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明 晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监 督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 6、检查标准 6：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度 ，在 临床科室
11、的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定 第 7 页 共 55 页 各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医 务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节 病历进行检查、落实。 7、检查标准 7：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药 物临床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则 及我院抗菌药物分级管理实施细则 ，规范科室抗菌素应用， 由科主任及药剂科制定相应的检查落实方案，有整改，有落实及 改进的措施及记录。 8、检查标准 8：有危重病人抢救流程，规
12、范三级医师报告 和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度， 不瞒报和漏报。 考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流 程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危 重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告和职责，以及不良 事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、突发事件科级、院 级分级响应机制。 9、检查标准 9：采取有效措施，缩短择期手术患者术前平 均住院 考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部分病 人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。 手术科室实行节假日正常排手术制度。规定住院病人三日内由主 管医师提出诊断及处理意见，积
13、极备术。 第 8 页 共 55 页 三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案 1、检查标准 1：门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施 齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。 考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标： （1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及 家属等待时间10 分钟； （2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验 检查项目，自检查始到出具结果时间30 分钟； （3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果 时间60 分钟。 改进措施： （1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突 然增加等紧急情况下处理预案
14、。 （2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/ 急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。 （3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、 规范。 （4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。 2、检查标准 2：有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科 间会诊制度。 第 9 页 共 55 页 考核方法： （1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以 抽查门诊病历为主。 （2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。 改进措施： （1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊 人员的业务培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语 规范，导诊专业，服务热情。 （2
15、）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到 件件有落实。 3、检查标准 3：依据工作量及需求，合理配置专业技术人 员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能 力，保障门诊诊疗质量。 考核方法： （1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。 （2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。 （3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格 的本院医师比例60。 改进措施： （1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实， 落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。 （2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊 医师率60%。 （3）完善和公示当日门
16、诊医师一览表，并在各科室张贴病 人就诊流程图，以指导病人就医。 第 10 页 共 55 页 （4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊， 提高门诊确诊能力。 4、检查标准 4：建立门诊质控组织，落实医疗文书规范书 写，有医疗文书质量监控措施。 考核方法： （1）查看门诊质控组织。 （2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。 （3）门诊质控组织的活动记录。 改进措施： （1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。 （2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。 （3）设立门诊管理关键性指标： 门诊量； 病人投诉情况； 门诊患者满意度统计表； 各专业医生日工作量一览表； 副主任医师以上承担普通门诊工作一览表； 法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政查房制度，通 过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服 务质量。 5、检查标准 5：制定突发事件预警机制和处理预案，提高 快速反应能力。 考核方法：查看
