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1、关注MDR感染高危因素 指导经验性抗菌治疗,1,2,患者,药物,细菌,敏感性,药物PK/PD,患者基础状态及高危因素,抗菌治疗时，患者是否存在MDR致病菌感染风险及病情严重程度是选用抗菌药物的两大关键 由于抗菌药物选择性压力、药物不合理应用等原因导致我国耐药菌的检出率逐渐上升，耐药形式严峻,多重耐药时代，明确MDR菌感染高危因素有助于临床医生选择合理的抗菌治疗药物,MDR菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键,3,ATS指南：是否存在MDR致病菌感染风险、是否为晚发HAP是决定起始经验性治疗方案的关键,1.ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-41
2、6,MDR:多重耐药；HAP:医院获得性肺炎,MDR致病菌感染危害严重,4,3.Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响,患者百分比(%),MDR致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率,P0.001,P=0.003,P14天 入住ICU 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗),5.Kang CI et al. Ann Hematol. 2012 J
3、an;91(1):115-21. 6.Wu UI et al. J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316,产ESBL肠杆菌感染的高危因素包括：,12,MDR致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR致病菌感染的治疗,13,研究目的： 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法： 一项前瞻性病例分析研究 患者均来自2005-2007年入院的成年鲍曼不动杆菌感染患者 分析数据包括：年龄、性别、基础疾病、感染类型、感染部位、既往用药情况等,7.Anunnatsiri
4、 S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素,14,研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703.,15,研究目的： 评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素 研究方法： 一项回顾性、病例对照研究 病例组
5、来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者,8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123,MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素,16,多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素,8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123,17,住院时间延长(达15天) 入住ICU 插管(包括
6、经鼻胃管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者) 重症感染(APACHE II 评分达24分) 鲍曼不动杆菌定植,7.Anunnatsiri S et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health. 2011 ;42(3):693-703. 8.Shih MJ et al. J Microbiol Immunol Infect 2008;41:118-123,MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素包括：,18,MDR致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染
7、高危因素 MDR致病菌感染的治疗,19,研究目的： 评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后 研究方法： 一项回顾性病例对照研究 病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；对照组与病例组2:1配对，为非铜绿假单胞菌感染或非血流感染患者,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,MDR铜绿假单胞菌感染高危因素,20,MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infe
8、ct. .2011;139:17401749.,21,住院时间延长(20天) 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管) 机械通气 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗 粒细胞缺乏(粒细胞计数500/mm3) 外科引流及全身营养,9.Tumbarello M et al. Epidemiol. Infect. .2011;139:17401749.,MDR铜绿假单胞菌感染的高危因素包括：,22,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，不止可以帮助我们做好院感防控工作，也有助于临床医生评估患者可能存在的感染，为经验性治疗提供依据,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,针对不同的MDR致病菌感染，应如何经
9、验性治疗？,MDR致病菌感染推导路线图 （依据高危因素）,23,24,MDR致病菌感染高危因素 产ESBL肠杆菌感染高危因素 MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素 MDR铜绿假单胞菌感染高危因素 MDR致病菌感染的治疗,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗,25,产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低,碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物,2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：,肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染,1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.T
10、umbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,鲍曼不动杆菌感染： 如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,26,1.39版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.40版热病/桑福德抗微生物治疗指南 3.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南,39-41版热病/桑福德抗微生物治疗指南：HAP培养结果回报后的特异性治疗,若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E,HAP：医院获得性肺炎,热病/桑福德抗微生物指
11、南,MDR鲍曼不动杆菌感染： 亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗,27,对25株MDR或泛耐药(XDR)鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好,头孢哌酮/舒巴坦,多西环素,利福平,奈替米星,莫西沙星,百分比,+ 亚胺培南,1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:243246 2.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：24,FICIs(部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC 文献中F
12、ICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 国内FICIs的判断： FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 无关作用； 2.0 FICIs 拮抗作用,病死率 (%),OR = 0.58 P = 0.496,OR = 0.27 P= 0.204,OR = 0.23 P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦,是 (n=12),是 (n=5),是 (n=26),否 (n=29),否 (n=24),否 (n=17),.Kuo LC et
13、al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,以碳青霉烯为基础的联合治疗 显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染病死率,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,碳青霉烯与氨苄西林/舒巴坦联合治疗， MDR鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降,28,铜绿假单胞菌：亚胺培南+氨基糖苷类,亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MIC FICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 MIC50/90:亚胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;异帕米星32/1024mg/L,
