《重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题》由会员分享，可在线阅读，更多相关《重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、重症肺炎诊断与抗菌治疗若干问题,首都医科大学宣武医院呼吸科赵松林,重症肺炎界定标准 肺炎严重性的评估 重症肺炎抗感染治疗若干问题,重症肺炎-老年医学的难题，呼吸科医生 经常遇到的严重临床问题,重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死率高。重症肺炎是发生ARDS的危险因素，其ARDS的发生率约12。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。,重症肺炎类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎,重症肺炎定界标准,肺炎病变范围 对器官功能的影响 影响预后的危险因素？,重症社区肺炎诊断标准 （IDSA/ATS ）,次要标准：3
2、条呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症BUN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）5天、机械通气4天）存在高危因素者,医院获得性肺炎病原菌,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,医院获得性肺炎危险因素,1.宿主因素： 老年人 慢性肺部疾病或其它基础疾病 恶性肿瘤、免疫受损 昏迷、吸入,2.医源性因素： 长期住ICU、人工气道和机械通气 长期经鼻留置胃管、胸腹部手术 长期抗生素治疗 使用糖皮质激素
3、、免疫抑制剂 使用H2受体阻滞剂和制酸剂,呼吸机相关肺炎(VAP ) ( Ventilator-associated Pneumonia),气管插管或开始机械通气48小时以后发生 是ICU中最常见的感染，感染率为6-52% 呼吸道插管病人发生率比无插管病人高6-21倍 气管插管和机械通气后发生肺炎的危险性每天增加1-3% 死亡率比非VAP病人高10倍,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5.
4、舒张压19%） 考虑重症CAP患者，给予住院治疗,0 或 1分,2分,3 +分,下述任何项目： Confusion 意识障碍* Urea 血尿素氮 7 mmol/l Respiratory Rate 呼吸频率 30/min Blood pressure 血压（收缩压130 分）,II 级 （70 分）,对下述项目评分： 人口统计变异值 合并疾病情况 医生观察结果 实验室及X线检查结果,患者年龄 50 岁吗？,患者是否合并有下述疾病： 肿瘤；充血性心力衰竭；脑血管疾病；肾脏疾病；肝脏疾病,患者是否伴有下述异常情况： 精神状态改变；脉搏 125/分；呼吸频率 30次/分；收缩压 90 mmHg；体
5、温 35C 或 40C,Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-250.,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,组：50岁，无合并症，体检无下列异常发现神志改变脉搏125/min呼吸30/min收缩压90mmHg体温35或40,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组：记分（1）,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组：记分（
6、2）,Pneumonia Patient Outcomes Research Team(PORT)的队列研究即PSI,-组：记分（3）,风险等级分类依据2项循证研究结果确定（ 38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:243-50.,评分原则：风险等级分类,重症肺炎抗感染治疗若干问题,抗感染治疗时机重要吗？,第一时间对抗感染,迅速检测 有条件时. 革兰氏染色!,开始给予足够广谱的抗生素 (1小时内?) Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4,采集标本 包括必要时的侵入性 步骤
7、 (BAL),30,抗感染起始治疗（经验性治疗）时 如何正确选择抗菌药物？,3个国家的920例患者（以色列，德国，意大利） 319例存在不合理用药 30天所有原因病死率20%（不合理） vs. 11%（合理） Odds ratio 1.58 95%CI 0.99-2.54 p=.058,Fraser et al. Am J Med 2006;119:970-6,重症CAP经验性治疗(2007 CAP指南),Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,CAP 住院治疗,ICU,无假单胞菌感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,-内酰胺类 + 新大
8、环内酯类或 呼吸氟喹诺酮类,* 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750),呼吸氟喹诺酮类,有假单胞菌属感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/碳青霉烯类 + 环丙沙星/左氧氟沙星 750 或 抗假单胞菌，抗肺炎球菌 -内酰胺/碳青霉烯类 + 氨基糖甙类 + 阿齐霉素,呼吸氟喹诺酮类 + 氨基糖甙类,是否应该覆盖非典型病原体,3.2 天,3.7 天,7.1 天,7.0 %,11.1 %,3.8 %,6.4 %,6.1 天,P 0.001,P 0.01,P 亚胺培南 （70.9） 亚胺培南MIC90值是美平MIC90值的2倍,【注】铜绿假单胞菌致院内获得性感染，特别是呼吸机相关肺炎的首位病因，由此菌引起的菌血症的死亡率达到70。,
