糖尿病足天津高怀林

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1、糖尿病足的防治研究,高怀林 2015.07,大 纲,糖尿病足的流行病学 糖尿病足及病因病机 糖尿病足的特殊检查 糖尿病足的特色治疗 糖尿病足的早发现与预防,2,大 纲,糖尿病足的流行病学 什么是糖尿病足 通络治疗糖尿病足 糖尿病足的早发现与预防,3,4,糖尿病已成为中西医共同面对 重大公共卫生危机,4,全球糖尿病患者增至4亿人每7秒就有一人死于糖尿病,根据中国科学家的最新调查，中国成人糖尿病患病率11.6%，糖尿病前期率为50.1%.换言之，中国约有1.139亿糖尿病患者；4.934亿糖尿病前期，成为糖尿病的后备军。,糖尿病前期成为糖尿病后备军,美国医学会杂志（JAMA. 2013, 310:

2、 948,国际糖尿病联合会主席让克劳德姆巴尼亚2011.9,中国糖尿病患病率快速增加,我国几次大型糖尿病流行病学调查的情况,1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，1981，20(11)：678-683. 2 全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 3 王克安, 李天麟, 向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. 4 Gu D, Reynolds K, Duan X, et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 1

3、98. 5 李赢明, 饶克勤, 孔灵芝, 等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484. 6 Data on file,5,6,研究背景,我国糖尿病发病率急剧增加,我国糖尿病发病率(%),年 度,我国糖尿病世界第一，1.139亿 糖尿病前期4.934亿,糖尿病足的流行病学资料,糖尿病足的发病率占糖尿病的5%-15%。 西方国家中，美国每年有6.5%的糖尿病足病患者需要截肢，是非糖尿病患者的10倍以上。国内1992年回顾性调查糖尿病足占住院糖尿病患者的12.4%，截肢率为7.3%，近年来有增加趋势。（2007年发布糖尿病中医防治指南）,7,每年糖尿病

4、的医疗中三分之一花在糖尿病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为25000美元。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。是医疗、社会和经济问题。,8,国外的流行病学资料,1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40%-60%。 2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。 3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。 4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。,9,国内的流行病学资料,1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%。 2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。 3、北

5、京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8%，其中重度以上者占43.3%。 4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。,10,糖尿病足流行病学,“50法则” 50%的糖尿病足截肢是膝以上的 50%的截肢患者5年内需第二次手术 50%的截肢患者5年内死于心脑血管病,11,糖尿病患者截肢可能性是非糖尿病,者的25倍，70%的截肢手术发生在 糖尿病患者身上，每30秒就有人因,为糖尿病而失去一条腿！,（IDF 2005）, ,截肢死亡率达10%截肢后1年内死亡率达30%截肢后3年内死亡率达50%截肢后5年内死亡率达70%,糖尿病足膝以上截肢死亡率,大 纲,糖尿病足的流行病学 糖尿病足及病

6、因病机 通络治疗糖尿病足 糖尿病足的早发现与预防,14,糖尿病足吞噬肢体的严重病变,糖尿病病人致残、致 死 主要原因之一,15,病人照片,16,17,病人治疗前后照片,18,糖尿病足定义,糖尿病足（diabetic foot，DF）是指发生于糖尿病患者，与局部神经异常及下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和深层组织坏死、肢端坏疽等病变总称。,糖尿病足是一组足部病变的综合征，不是单一 症状。它应当具备几个要素： 1、是糖尿病患者 2、应当有足部组织营养障碍（溃疡或坏疽） 3、伴有一定下肢神经或/和血管病变 三者缺一不可，否则就不能称其为糖尿病足。没有组织缺损的足可以是“高危足”。感染不是必须

7、的，但是大多数都会有感染，尤其是缺血情况下极易感染。,20,病因机制,糖尿病足部损害通常是由两种及其以上因素所致。 周围神经病变：起着主要作用，高达50的2型糖尿病患者有神经病变且有足病的危险因素。 周围血管病变：然而，合并有神经缺血性溃疡的患者，尽管可能存在严重的周围性缺血，但可以没有症状。微血管病变并不是溃疡的主要原因。 感染：足部畸形继发的各种损伤 其它：一氧化氮酶活性增加，而转化生长因子-B的浓度下降。 注：有地域差异,糖尿病,血管病变,神经病变,大血管病变,小血管病变,血管阻塞,局部缺氧,溃疡,感染,坏疽,自主神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,出汗少,感觉丧失,肌肉萎缩,皮肤干裂

8、,创伤、烫伤,异常受压点,溃疡,感染,坏疽,截肢,与局部神经病变和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（WHO（1999）,23,截肢的概念 -,根据“糖尿病足国际临床指南”的截肢定义为： 1、截肢：一个肢体的远端被切除。 2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。 3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端 开始截肢。 4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。 5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下和膝上截肢。,24,糖尿病足究竟是一个什么样的疾病?,25,26,如 果,“如果糖尿病没有血管并发症，糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题”,第64届ADA大

9、会Banting奖得主Brownlee博士,27,糖尿病足症状,轻中度：1、双下肢发凉、怕冷、麻木2、间歇性跛行3、休息痛或夜间静息痛重度： 4、肢端溃疡、坏疽,28,糖尿病足(diabetic foot),0级:有危险因素，无溃疡,1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,29,糖尿病足(diabetic foot),4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,30,糖尿病周围神经病变,糖尿病还会伤害你腿部和脚的神经。神经病变可以使你的脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,31,无痛性神经病变,32,血管检查神经检查,糖尿病足的特殊检查,33,糖尿病下肢血管检

10、查,34,一、足部动脉搏动触诊,通过触诊足背动脉、胫后动脉、腘动脉搏动来了解足部大血管病变。,足背动脉,胫后动脉,腘动脉,35,二、表皮温度检查,常用患处与健处，治疗前后的皮肤温度对比。,36,三、多普勒（Dopplex）检查,可观察下肢血管的血流量， 检查踝、趾血压，踝肱指 数（ABI）。 快捷、非侵入性的检查方案， ABI检查缩短原来的时间1/4。 非专业技师亦可操作。,慢性并发症筛查,37,踝、趾压评估标准,足踝血压 50mmHg = 严重的肢体缺血 足踝血压 肱动脉血压130% = 动脉钙化 足趾血压 1.0 - 1.3ABI = 0.8 - 1.0ABI = 0.5 - 0.8ABI

11、 1.3 ,正常轻度血管病变中度的动脉疾病严重的动脉疾病,需要做足趾 血压测定,(钙化),评估下肢血流,39,踝肱指数(API)判定标准：正常比值: 1.0-1.3 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛极重度供血不足：0.3 足坏死,40,全球通用的三大评估血管疾病金标准之一 肢体缺血情况的定量评估 直接反映血管向组织供氧情况 评估组织存活率 无创，低成本 可重复使用TCPO2正常大于40 mmHg小于30mmHg提示周围血液供应不足小于20mmHg ，溃疡愈合可能很小，需外科手术,四、经皮氧分压（tcpO2）监测,危重的肢体缺血,t

12、cpO210,尽可能外科手术,内科保守治疗,截肢手术,10 tcpO2 30,tcpO2的临床应用-1,溃疡愈合,tcpO240,可能性很小,成功率较高,tcpO2的临床应用-2,经皮氧分压是监测毛细血管营养血流的检查方法。 主要用于： 发现早期糖尿病足的风险 确定治疗方法的选择（如进行干细胞移植或介入治疗的选择） 确定截肢平面及预测术后愈合可能 评价治疗糖尿病足的药物和手术的疗效。,44,五、多普勒超声显像测定（彩超）：,各段动脉，可显示动脉结构及功能异常： (1)动脉内膜粗糙，不光滑，管壁增厚； (2)管腔不规则、狭窄、节段性扩张，管径小，管腔内有大小不一的斑块形成，或附壁血栓； (3)血

13、管走行迂曲，血管狭窄处血流变细，频谱增宽。严重狭窄处可见湍流，彩色镶嵌血流； (4)收缩期峰值流速增快，狭窄远端血流速度慢； (5)静脉回流障碍,45,下肢血管彩色多谱勒检查：血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度早期病变： 25% 35% 1.2-1.4轻度病变：25%-50% 35%-50% 1.4-1.6中度病变：50%-75% 50%-70% 1.6-1.8重度病变：75% 70% 1.8 or 0,46,六、血管摄影,彩超,核磁,血管造影,血管造影诊断下肢PAD的金标准 血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛，一般只用于外科治疗（血管重建或截肢）前或严重患者。 造影方法：CTA、MRA

14、、DSA 计算机断层扫描血管成像（CTA） 磁共振血管显像。,大 纲,糖尿病足的发病情况 糖尿病足的临床表现 糖尿病足的特殊检查 糖尿病足的特色治疗 糖尿病足的早发现与预防,48,糖尿病足的治疗 -既病防变,治疗目标促进病变愈合，避免截肢治愈： 皮肤完好，即皮肤功能性恢复,49,糖尿病足的治疗,常规治疗 糖尿病足特色治疗,50,多学科协作,常规治疗,全身治疗+局部治疗 1、医院内治扩血管药物应用 2、积极改善糖尿病，-应用胰岛素强化治疗 3、应用多种高效抗生素 4、介入治疗 5、手术高位截肢,52,介入治疗,糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因，是以多部位、多节段小血管病变为主，并有微血管病变

15、。适合放支架者条件：远端流出道好。膝以下防不了临床上适合者15%左右,53,54,远端没有动脉流出道者，可选干细胞移植 等。,糖尿病足特色治疗,55,（1）通络治疗,糖尿病足是糖尿病致残、致死的主要原因，是以多部位、多节段小血管病变为主，并有微血管病变。用常规的扩血管药物治疗，效果不甚理想，即使采用现代介入方法治疗，对严重的广泛下肢动脉狭窄及闭塞患者也收效甚微。据中医之“久病入络”、“久痛入络”等理论，糖尿病足归属于中医的络病学范畴。,56,通络治疗,包括两部分：胰岛的通络治疗 下肢动脉的通络治疗,57,58,胰腺“孙络微循环”障碍与2型糖尿病发病,胰岛是胰腺内分泌功能与结构基本单位，仅占胰腺实质的1%，但血流占胰腺血供的5%-15%。,胰腺微循环参与组织、细胞间信息传递、物质交换及能量代谢，是胰岛细胞赖以生存的基础环境,（Johansson M, Diabetologia, 2007, 50(6): 1257-1266）,