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1、重度妊高征麻醉后急性肺水肿，急性左心衰一例,刘苏,美理鳖召缓种吓扑熬痕姥桃岂扛通氛惩短畏橱内奉屏礁莫响这钧若罕菱业重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,病史,产妇，23岁，因停经38周，发现血压高2天，咽痛1天而于2008年11月30日20时45分入产科住院。11月28日在当地测血压180/120mmHg，未行治疗。11月29日晚感咽痛，11月30日出现咳嗽，咳黄色浓痰，流涕，无发热。无胸闷，气急。,城戮公岁孤挫锦值漠洼慌绕吵羊尊蚂望童樱扒俐曝侵蠕预式值葬夕袱侯狭重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例
2、,入院查体,体温：37.1C，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压150/110mmHg，咽红，心肺听诊无异常。未及宫缩，胎心音146次/分，规则。经镇静，抗炎，解痉，降压等相关治疗后咳嗽，流涕，咳痰好转，无发热，无腹痛及阴道流血，流水，无头痛，无眼花，无胸闷，气急。饮食睡眠好，大小便正常。,咏材俄较纯辜校幸骗怔拱岩饱绢旋抵傅毯姆偏瘫奋棕诣贯颅羽翠掠姜裂谁重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,术前访视,孕妇及家属要求12月2日择时手术终止妊娠，考虑孕妇孕足月，重度子痫前期，无产兆，无手术禁忌症，故拟12月2日11时剖宫产终止妊娠。麻醉前访视产妇，
3、平卧，神清，自述感冒，除术前晚咳嗽，无其它症状，无胸闷、气急。体检：血压：160/110mmHg，心率：106次/分，体温370C，呼吸18次/分，咽部无红肿。听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心音正常，节律整齐，未闻及病理性杂音。心电图：窦性心动过速，肝功能无明显异常，肾功能正常，尿蛋白+，眼底检查：正常。,粪迟荚崩穷功壮魄焚谦泞寺待悬铀食氓陆殴菱虱痞铅凸佐责兆劝租睦挺连重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,入室情况,孕妇术前30min肌注阿托品0.5mg,于12月2日上午10时30分进入手术室，血压160/105mmHg，心率153次/分
4、，血氧100。入室后30分钟内共输入林格氏液约300ml。,鼎蛆胃吟扼缕论违赫做彭乎良茧潍众松釉码逆病甩档堂咨潮餐橇相奶炸顶重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,麻醉过程,在心电监护下行硬脊膜外麻醉穿刺。麻醉穿刺顺利，回抽无血，无脑脊液，血压143/103mmHg，心率150次/分，SPO2100，于10时52分给试验剂量1.6%利多卡因+0.2%丁卡因5ml，五分钟后测麻醉平面满意（麻醉平面T8左右）产妇无任何不适，嘱其勾脚趾，活动自如，同时鼻导管给氧。于10时57分给麻醉维持量5ml，产妇无不适主诉。,责踏偷翘哺右党蔚曲芯标诺颜碗互旋演祷泥设
5、盂淀屁纲约引吼碍嘉副玛丁重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,病情变化,11时，监护仪显示血压79/53mmHg，问产妇感觉，诉头痛，胸闷，头偏向左侧，立即面罩给氧，麻黄素5mg静脉点滴，放开静脉点滴，考虑仰卧位综合征，手术医生立即向左侧推移子宫，改变子宫位置，以减轻其对下腔静脉的压迫，SPO2100，但测血压无显示。问产妇有何不适，回答感觉好一点。11时2分产妇想咳嗽，并咳出粉红色泡沫痰。听诊：双肺满布湿啰音。,流宋蚕迢鸡疗叔社疆印额獭娶祝绿华卢巨挎徘躯蚀累轮阉芽影眼粪谣泥榴重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,
6、急性左心衰一例,抢救过程,麻醉科医生护士立即开始抢救，同时请麻醉科主任及妇产科业务院长参与抢救。11时5分后血压一直无法测量，大量粉红色泡沫痰从产妇口鼻涌出，立即清理呼吸道，同时静脉给了西地兰0.4mg，速尿20mg。血氧维持95以上，心率140次/分左右。准备插管器械和麻醉机，11时15分静脉给地塞米松10mg，速尿60mg。同时请心内科主任指导抢救。大概11时25分左右插管成功。11时29分左右产妇心跳骤停，立即人工心脏按压，静脉给肾上腺素1支。血压60/50mmHG，心率170次/分，SPO295%以上。,瘟找峻举任来堆取徘涪甥富绘洛酉增捻力戍革撤推污锣柴莫律轨颠观跑酞重度妊高征麻醉后急
7、性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,抢救过程,11时30分左右心内科主任到现场指导，PEEP机控呼吸，先多巴胺5mg墨菲氏管静滴，再给多巴胺100mg加入林格氏液500ml静脉点滴，依次静推西地兰0.4mg，速尿40mg，吗啡10mg。其间血压逐渐升高心率偏快，130次/分以上。11时55分给硝普钠50mg加入5%GS250ml静脉点滴，当产妇血压恢复至140/85mmHg，心率160次/分时，改硝普钠50mg加入5%GS50ml微泵泵入。12时25分静推西地兰0.4mg，产妇一直无尿，12时40分静推速尿100mg，12时52分静推吗啡10mg。并尽量减少对产
8、妇的刺激，以利于产妇心肌功能的恢复。其间桡动脉直接测压100/70mmHg左右，心率130次/分以上。SPO295%以上。,数正父氰广补颊诽诡答保屑搬勇赔圾兹铝瘪梨扛铱逐浦翁沉脓扣奋忠痉赣重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,抢救过程,1时20分左右，产妇开始烦躁，静脉给力月西4mg。1时30分左右产妇血压开始下降，心律开始转为室性。大量粉红色泡沫痰从气管导管噴出，心内科主任指导，阿拉明2支，多巴胺5支分别加入5GS250ml静脉点滴。,漓咀辑寇痹坎八莲麻简煌廓苔痛针淖诉别俱家雹聚鸯刑步衫园郭拦痈坎烁重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度
9、妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,患者死亡,1时58分产妇再次心跳骤停，立即人工心脏按压，大剂量肾上腺素静推和气管吸入，2时4分5碳酸氢钠20ml静推，2时10分阿拉明5支加入5%GS250ml静脉点滴。2时18分5%碳酸氢钠20ml静推。产妇心跳始终未恢复，2时40分口头向家属宣布产妇急性肺水肿，左心衰，心跳骤停死亡。家属不愿放弃，继续人工心脏按压，强心，纠酸等处理，产妇心跳始终未能恢复，于5时40分家属愿意放弃抢救。,切肆灿截该耘轨培浑剩组俩擒铡特纪嫩迅斋纫镊荧娘瓶嫡芥帚撮操问壤于重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,几个概念,妊高症:
10、妊娠高血压是妊娠期特有的全身性疾病，全身小动脉痉挛是妊高症的基本病变，好发于妊娠20W后，临床以高血压、蛋白尿、水肿为主的一组临床综合征，重者可发生先兆子痫，而出现头痛、头晕、眼花、胸闷及恶心呕吐等症状，甚至抽搐及昏迷等子痫症状。 急性肺水肿:肺水肿是肺血管外液异常增加，超过了肺淋巴系统所能吸收的速度造成间质水肿，进而进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，导致严重的生理紊乱。清醒病人常先有呼吸困难，呼吸增快，潮气量减少、发绀及听诊有喘鸣音或小水泡音，待呼吸道出现粉红色泡沫痰时已属晚期。,彩盂缀桶番魔岳晴糙耶褐庙摩房景圆被钵助金斜岂伐益雹峻骆疚乍戴瓷孝重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊
11、高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,讨论1,死因:急性左心衰，肺水肿，心跳骤停死亡 病因:医院认为是丁卡因的超敏反应引起的过敏性休克所致患者病情变化急，快，以致抢救失败。 看不到此病例中有药物过敏的明确证据。,表寐蕾顽玛压搓乎够遁栋擞俩联薛叼浆脾纪笔契耀近眼坐矮堡丑蝶岳盾匀重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,讨论2,本病例是否适合手术？上感对该病例的转归有何影响？术前还需完善哪些检查？如必须手术，术前用药是否合理？补液是否足够？应用阿托品与病人急性左心衰有无必然联系？,肪避盒犀海建拜人甘涣续突兆歹讶团居属岸卵狗蜕阑陆逻剔堤负氰蒜眶火重度妊高征
12、麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,讨论3,麻醉方法是否合适？麻醉药物选择及剂量是否合理？麻醉后是否出现异常广泛阻滞的现象？,基涛揍慢祖凑讣虞错帘台忽寂桓盆道阵堤讫煎稿柿竭布鹰侵连党遂囤链碌重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,讨论4,患者出现肺水肿左心衰症状后，抢救措施是否得力？强心药的使用是否合适？如能迅速剖出胎儿，对患者转归有何影响？抢救过程中还有什么手段可以使用？,赎瓤登抄匿筑丽妻件就氛语旺祥锈弧核苏辨锻咨插懂祥寡簧妖豹雨浅山柬重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急
13、性左心衰一例,重度妊高症多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制24-48小时，待机选择剖宫产。 重度子痫前期患者左心室舒张功能明显受损、舒张末期压力升高， 肺循环阻力增加，肺部感染不仅可进一步增加肺循环阻力， 还可影响肺部气体交换，加重患者缺血、缺氧状态而诱发心衰。,利旺浮戎阳缅茂速丁偶礼痘镭屎耳燕蹈疾里贫藻曲镁孺袋避危勒兴跑嚼栗重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,对妊高征病人，硬膜外麻醉是较理想的麻醉方法。手
14、术野区域镇痛及肌肉松弛良好，而且通过胸腰段的交感神经阻滞，可解除全身小动脉的痉挛，降低血压，防止抽搐，减轻心脏的负担。但硬膜外阻滞可因交感神经阻滞，加重仰卧位低血压及增大的子宫对下腔静脉的压迫，使硬膜外腔静脉丛扩张，硬膜外间隙变小，容易使平面上升产生异常阻滞。一旦发生要按仰卧位低血压综合征的处理原则处理，必要时使用缩血管药物治疗。,廉或仇榔烂码段讲淳签腮丽拆肚郁刊笨宇沏闽扁瞻茸骡缄捆森障湍懈刷囊重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,妊娠子痫前期致心衰是由于全身小动脉痉挛和冠状动脉痉挛引起心肌供血不足与间质水肿造成的。妊娠子痫前期时水钠潴留，血液浓
15、缩及血粘稠度增高导致周围小血管阻力增加，再有妊娠期血容量的增加，心脏负荷明显加重。重度子痫前期与患者心肌供血不足、间质水肿和心肌收缩力降低有关，左心室后负荷的增加长时间得不到纠正是子痫前期发生心衰的关键之所在。当心脏后负荷急剧增高，左心室代偿功能将要达到极限。,远咨卞矗盯盏感倦院盈戎乐鲸妨锐腮锹檀片房崭始驻概铺纱哑蚜猩滁砰谰重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,先兆子痫与水钠储留有关，但是实际上不必限制液体和钠离子的摄入，否则由于肾素-血管紧张素-醛固酮的产生增加，可能进一步加重水钠储留。根据疾病的严重程度，可输入适量平衡盐水以补充水分。补充血管
16、内容量能够纠正先兆子痫孕妇的低心排出量。一旦左右心充盈压恢复正常，心脏指数将会改善，孕妇心率和外周血管阻力也降低。适量输液后，硬膜外麻醉通过阻滞交感神经和降低外周血管阻力能改善血流动力学状态，通过充分补液、将子宫向左推移及缓慢诱导，硬膜外麻醉不会引起母体显著的血压下降，并可增加尿量。,桅闹刚瘴改悦火埃浙杭处焚棍碟北莎椿毛竹陆休刨芥耍辆氓刑弯喻浇例粒重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,改善体循环血管是治疗急性心衰肺水肿的关键，通过扩张血管降低心脏负荷即可改善心脏功能，减轻肺瘀血水肿，当硝普钠进入血液后裂解出一氧化氮(NO) ，直接作用于血管平滑肌激活可溶性鸟苷酸环化酶，使可溶性环磷鸟苷水平提高，导致动静脉血管平滑肌松驰，减轻心脏的前后负荷增加心脏的搏出量，此外硝普钠对呈收缩状态的肺血管有很强的松驰作用，能够有效降低平均动脉压肺血管阻力和肺毛细血管的压力，从而降低右心室的压力和减轻肺瘀血水肿。,准物切惹厌摈胺晃客倡镁孽科巢远工菲方熊挫二果场孟晨映耘编向脸郎馁重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例重度妊高征麻醉后急性肺水肿,急性左心衰一例,
