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1、妊娠合并内外科疾病,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院产科刘俊涛,2,心血管系统疾病,先天性心脏病 风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变 妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎,3,先天性心脏病,左向右分流型 房间隔缺损:1cm2无症状,2cm2手术后再妊娠 室间隔缺损:小型继续妊娠,大型伴肺动脉高压孕早期人流 动脉导管未闭:口径较小继续妊娠,较大分流伴肺动脉高压孕早期人流 右向左分流型:不宜妊娠,手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠 法洛四联症,艾森曼格综合征 无分流型 肺动脉口狭窄:轻度继续妊娠,重度手术后再妊娠 主动脉缩窄:轻度继续妊娠
2、,中重度手术后再妊娠 Marfan综合征:不宜妊娠,4,围生期心肌病,无病史,妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病(PPCM) 病因不清 心衰及器官栓塞表现 ECG左室肥大,ST段T波异常改变 UCG心腔扩大,LVEF 对症治疗,避免再次妊娠,5,妊娠合并心脏病对母儿影响,母 妊娠3234周,分娩期,产后3日易诱发心衰 儿 流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用 遗传性,6,妊娠合并心脏病并发症,心力衰竭 心功能受损,二尖瓣狭窄房颤、严重先心病 亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症 缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降 静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、
3、静脉压增高、静脉血液淤积,7,妊娠合并心脏病心衰早期诊断,轻微活动即出现胸闷、心悸、气短 休息时HR110次/分,R 20次/分 夜间因胸闷坐起呼吸 肺底部少量持续湿罗音,咳嗽后不消失,8,心脏病患者耐受妊娠的诊断,可以妊娠 心脏病变轻,心功能III级,无心衰史,无其他并发症 不宜妊娠 心脏病变重,心功能IIIIV级,有心衰史,有其他并发症,LVEF0.6,病程长,35岁,9,妊娠合并心脏病围生期监护1,孕前咨询 明确心脏情况,确定能否妊娠 妊娠期 终止妊娠 定期产前检查,早期发现心衰征象 心衰早期治疗:避免诱因,控制体重,治疗诱因,必要时地高辛0.25mg,2/d 心脏手术的指征 一般不主张
4、 孕12周前,出现症状,不愿人流,内科治疗不满意,手术不复杂,10,妊娠合并心脏病围生期监护2,分娩期 分娩方式:心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断,放宽CS指征,可同时绝育 麻醉方式:连硬外,不加肾上腺素,平面不过高,注意体位 第一产程:镇静,半卧位,吸氧,抗生素,强心 第二产程:会阴切开,器械助产 第三产程:腹部置砂袋,催产素,禁用麦角 产褥期 卧床休息,抗感染1周,心功能III级退奶、绝育,11,消化系统疾病,影响因素 大量性激素影响平滑肌生理功能,混淆诊断 急性肝炎累及胎儿,发展迅猛危及母亲 常见疾病种类 病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 消化性溃疡,12,病毒性肝炎与妊娠的相互影响
5、,妊娠影响肝炎营养物质、蛋白质相对 诊治困难 妊娠加重 激素灭活脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎 肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒 肝昏迷分娩消耗体力、缺氧、产后失血 肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产胎儿畸形 、垂直传播 早孕反应加重、PIH 、产后出血、肝性脑病,13,肝炎病毒的垂直传播,甲肝:不垂直传播,接触母血、羊水、粪便可能传染 乙肝:孕晚期及HsBAg HBV-DNA 者高 宫内感染:9.136.7 产时传播:母血、羊水、阴道分泌物,主要途径 产后传播:母乳、唾液 丙肝:孕晚期及HCV-RNA者高 丁肝:与乙肝混合感染,母婴传播少见 戊肝:有母婴传播的报道,母亲死亡率高,抗体阴性
6、不能排除诊断 庚肝:母婴传播常见 输血传播病毒引起的肝炎:输血传播,14,妊娠期病毒性肝炎的诊断,与非孕期相同:病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测 比非孕期困难:早孕反应,肝酶异常 诊断要点 消化道症状严重 黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置 凝血功能障碍,出血倾向 肝性脑病表现 肝肾综合征,15,妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症 瘙痒、黄疸、病毒阴性 妊娠期急性脂肪肝 消化道症状,急性肝衰、肾衰 HELLP综合征 PIH基础,肝酶、溶血、PLT 药物性肝损害 服药史、无肝炎史,停药恢复,16,妊娠期病毒性肝炎的治疗,轻症肝炎:休息、营养、饮食、保肝药
7、物 重症肝炎:保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰 产科处理 妊娠早期:慢性活动性终止妊娠 妊娠中晚期:避免影响肝脏,加强胎儿监护 分娩期:肌注VitK1,备血,器械助产,催产素 产褥期:休息、营养,回奶要早、不用E、用中药 产后哺乳:“大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳,17,妊娠期病毒性肝炎的预防,加强围生期保健:营养、饮食、监测肝功能 甲型肝炎:有密切接触史,肌注丙球 乙型肝炎:HBIG、接种疫苗 新生儿主动免疫:24小时内、1月、6月疫苗 新生儿被动免疫:出生后、1月、3月HBIG 新生儿联合免疫:疫苗24小时内HBIG 丙型肝炎:减少医源性感染,18,妊娠期肝内胆汁淤积
8、症,定义(ICP) 妊娠晚期,皮肤瘙痒、胆酸值高,危及胎儿 母儿影响 孕妇凝血功能异常,产后出血,糖脂代谢紊乱 PROM,FGR,胎儿窘迫,自然早产,羊水粪染,不可预知的死胎 新生儿颅内出血,神经系统后遗症,19,妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现,症状 无皮肤损伤的瘙痒、持续性,昼轻夜剧 体征 四肢抓痕,黄疸,肝大、质软、轻压痛 实验室检查 血清胆酸:敏感、反应严重程度 肝功能:肝酶,BIL 胎盘病理:胆盐沉积,20,妊娠期肝内胆汁淤积症治疗,一般处理 休息、左卧、吸氧、营养 药物治疗 考来烯胺,苯巴比妥,地塞米松,熊去氧胆酸 产科处理 产前监护,孕34周后NST/周 适时终止妊娠指征:黄疸达36
9、周、羊水减少、足月, 终止妊娠方式:CS,21,妊娠期消化性溃疡,妊娠对溃疡的影响 大多症状改善 穿孔及出血少见 诊断 慢性病程,周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛,可用食物、药物缓解 注意勿与早孕反应混淆 必要时胃镜检查,22,妊娠期消化性溃疡的治疗,一般治疗:休息、精神情绪、饮食 药物治疗 抗酸药物:中晚期用含铝、镁、钙的安全 组胺H2受体拮抗剂:能通过胎盘及乳汁 硫糖铝:胃粘膜保护剂,餐前和睡前用 手术治疗:溃疡穿孔者 产后哺乳:有出血、穿孔史不哺乳,23,内分泌系统疾病,糖尿病 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病(GDM) 糖耐量异常 甲状腺功能亢进,24,妊娠对糖尿病的影响,可发生GDM,阴
10、性DM呈显性,DM加重 葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用 GFR,肾小管糖再吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒 胰岛素抵抗和分泌相对不足 胰岛素敏感性下降 胰腺功能亢进,25,糖尿病对妊娠的影响,孕妇 自然流产,并发PIH,合并感染,泌尿系统,羊水过多,酮症酸中毒 胎儿 巨大胎儿,FGR,早产,畸形 新生儿 NRDS,低血糖,低钙血症、低镁血症,26,妊娠期间糖尿病的诊断,GDM的筛查与诊断 孕2428周50g糖筛查,140mg/dl 140mg/dl 者行75g/100g OGTT,105、190、165、145;2项异常为GDM, 1项异常为IGT 19
11、0mg/dl查血糖谱, 2项异常为GDM,如正常再行OGTT DM合并妊娠的诊断 病史,症状 早期诊治目的 维持血糖正常范围,减少母儿并发症,降低围生儿死亡率,27,妊娠期间糖尿病的妊娠期处理,饮食治疗 7580% GDM控制饮食量、种类即可 胰岛素治疗 监测血糖调整用量 早孕反应时减量 产程中停用 产褥期减少至产前的1/31/2 孕妇监护 血糖、眼底、肾功能、HbA1c 胎儿监护 超声除外畸形,NST,胎动,28,妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理,产时处理 分娩时机 孕38周后、40周前 提前终止指征:PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重 分娩方式 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科
12、指征行CS 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖 新生儿处理 留脐血查血糖 按早产儿处理 防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸,29,妊娠和甲亢的相互影响,妊娠对甲亢的影响 甲状腺相对活跃状态 甲亢控制不当者诱发甲亢危象 甲亢对妊娠的影响 轻症或能控制的,影响不大 重症或不能控制的,FGR、SGA,胎儿甲低,新生儿甲低或甲亢 药物致畸(他巴唑,131I),30,妊娠合并甲亢的临床表现,病史 现病史或既往史 轻症或首发的不易诊断 临床表现 心悸、休息HR100次/分、脉压差50mmHg,体重增加不符,怕热多汗,突眼,手颤,腹泻 甲状腺功能 BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4 正常孕妇 TSH 正
13、常孕妇 甲亢危象 应激情况,高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状,31,妊娠合并甲亢的内分泌处理,禁用131I诊断治疗 抗甲亢药物 丙基硫氧嘧啶(PTU),非孕期药量一半 甲状腺手术 药物治疗不能控制症状、疑癌变,妊娠中期,32,妊娠合并甲亢的产科处理,妊娠期 加强监护,FGR,避免甲亢危象 分娩期 产科因素为CS指征 阴道分娩吸氧、补充能量、助产 新生儿 留脐血查甲功,新生儿查体 产后哺乳 服用PTU哺乳安全,监测新生儿甲功,33,妊娠合并甲亢危象的抢救,PTU:剂量加倍 碘溶液:PTU后1h,饱和碘化钾5滴/次,po,4次/日,碘化钠0.51.0mg,iv,37日 普萘洛
14、尔:1020mg,po,3次/日 地塞米松:1030mg,iv 对症治疗:降温,吸氧,水电平衡,营养 病情稳定后2小时CS,34,呼吸系统疾病,相互影响 子宫增大,需氧量增加影响呼吸功能 呼吸功能妊娠分娩影响母儿气体交换 常见种类 肺结核 支气管哮喘 胸廓畸形,35,妊娠合并肺结核,相互影响 妊娠不影响肺结核 肺结核不影响受孕 活动性肺结核,流产、早产、死胎、SGA、感染TB 诊断 肺结核病史、治疗史、家族史、接触史 高危人群,有症状者,PPD 胸片,遮挡腹部 痰涂片培养,36,妊娠合并肺结核的治疗,宣教 预防性治疗 低危35岁,TB高发人群,PPD10mm,密切接触史,HIV感染PPD5mm
15、,CXR陈旧病灶PPD5mm。 活动性肺结核:与非孕期相同 手术治疗:一般不做 产科处理:阴道分娩,手术助产 母乳喂养:除活动性TB外非禁忌,37,妊娠合并支气管哮喘,相互影响 哮喘控制好,预后好 哮喘控制不良,早产、PROM、SGA、死胎、死产 诊断 哮喘发作史,呼吸困难,咳嗽 两肺弥漫性哮鸣音,胸部过度充气表现 血气分析,肺功能 除外肿瘤、异物梗阻,喉头水肿,肺梗塞,心衰,38,妊娠合并支气管哮喘的治疗,原则:控制发作,纠正缺氧,改善肺功能,避免药物对胎儿影响 轻度哮喘发作:口服或吸入平喘药 重度哮喘发作:吸氧,血气监测,激素,氨茶碱 哮喘持续状态:气管插管机械换气 产科处理 2受体兴奋剂
16、抑制宫缩,产后出血 慎用麻醉、镇痛和止痛剂 禁用PG制剂 无产科指征阴道分娩,放宽CS指征,39,妊娠合并胸廓畸形,相互影响 通气功能障碍,孕妇缺氧,肺源性心脏病、心衰 胎儿缺氧、早产、FGR、死胎 伴骨盆畸形,难产、CS 诊断 身材、体态、脊柱畸形 缺氧表现,肺功能,血气分析 肺源性心脏病表现 治疗 肺活量1000ml不宜妊娠 妊娠后期肺活量600ml终止妊娠 CS,抗生素,吸氧,监护,40,血液系统疾病,相互影响 孕妇异常出血 胎儿生长发育异常 常见种类 贫血 特发性血小板减少性紫癜,41,妊娠合并贫血,诊断标准 WHO:Hgb110g/l, HCT0.33 中国:Hgb110g/l, RBC3.51012/l, HCT0.30 常见种类 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血,42,妊娠合并缺铁性贫血,发生机制 孕妇铁摄取不足、吸收不良 影响 对孕妇轻度贫血影响不大,重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH 对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎 诊断 病史 临床表现 实验室检查:血常规,铁代谢,骨髓检查,