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1、妊娠合并内外科疾病,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院产科刘俊涛,2,心血管系统疾病,先天性心脏病 风湿性心脏病 单纯二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄合并主动脉关闭不全 主动脉病变 妊娠高血压性心脏病 围生期心肌病 心肌炎,3,先天性心脏病,左向右分流型 房间隔缺损：1cm2无症状，2cm2手术后再妊娠 室间隔缺损：小型继续妊娠，大型伴肺动脉高压孕早期人流 动脉导管未闭：口径较小继续妊娠，较大分流伴肺动脉高压孕早期人流 右向左分流型：不宜妊娠，手术后心功能III级可严密观察下继续妊娠 法洛四联症，艾森曼格综合征 无分流型 肺动脉口狭窄：轻度继续妊娠，重度手术后再妊娠 主动脉缩窄：轻度继续妊娠
2、，中重度手术后再妊娠 Marfan综合征：不宜妊娠,4,围生期心肌病,无病史，妊娠最后3月产后6月发生的扩张型心肌病（PPCM） 病因不清 心衰及器官栓塞表现 ECG左室肥大，ST段T波异常改变 UCG心腔扩大，LVEF 对症治疗，避免再次妊娠,5,妊娠合并心脏病对母儿影响,母 妊娠3234周，分娩期，产后3日易诱发心衰 儿 流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、窒息 药物毒性作用 遗传性,6,妊娠合并心脏病并发症,心力衰竭 心功能受损，二尖瓣狭窄房颤、严重先心病 亚急性感染性心内膜炎 泌尿、生殖道感染致菌血症 缺氧和发绀 周围循环阻力下降、合并肺动脉高压、血压下降 静脉栓塞和肺栓塞 高凝状态、
3、静脉压增高、静脉血液淤积,7,妊娠合并心脏病心衰早期诊断,轻微活动即出现胸闷、心悸、气短 休息时HR110次/分，R 20次/分 夜间因胸闷坐起呼吸 肺底部少量持续湿罗音，咳嗽后不消失,8,心脏病患者耐受妊娠的诊断,可以妊娠 心脏病变轻，心功能III级，无心衰史，无其他并发症 不宜妊娠 心脏病变重，心功能IIIIV级，有心衰史，有其他并发症，LVEF0.6，病程长，35岁,9,妊娠合并心脏病围生期监护1,孕前咨询 明确心脏情况，确定能否妊娠 妊娠期 终止妊娠 定期产前检查，早期发现心衰征象 心衰早期治疗：避免诱因，控制体重，治疗诱因，必要时地高辛0.25mg，2/d 心脏手术的指征 一般不主张
4、 孕12周前，出现症状，不愿人流，内科治疗不满意，手术不复杂,10,妊娠合并心脏病围生期监护2,分娩期 分娩方式：心功能、胎儿、胎位、宫颈条件综合判断，放宽CS指征，可同时绝育 麻醉方式：连硬外，不加肾上腺素，平面不过高，注意体位 第一产程：镇静，半卧位，吸氧，抗生素，强心 第二产程：会阴切开，器械助产 第三产程：腹部置砂袋，催产素，禁用麦角 产褥期 卧床休息，抗感染1周，心功能III级退奶、绝育,11,消化系统疾病,影响因素 大量性激素影响平滑肌生理功能，混淆诊断 急性肝炎累及胎儿，发展迅猛危及母亲 常见疾病种类 病毒性肝炎 妊娠期肝内胆汁淤积症 消化性溃疡,12,病毒性肝炎与妊娠的相互影响
5、,妊娠影响肝炎营养物质、蛋白质相对 诊治困难 妊娠加重 激素灭活脂肪转运、胆汁排泄 重症肝炎 肝脏负担 胎儿代谢产物在母亲肝内解毒 肝昏迷分娩消耗体力、缺氧、产后失血 肝炎影响母儿 流产、早产、死胎、死产胎儿畸形 、垂直传播 早孕反应加重、PIH 、产后出血、肝性脑病,13,肝炎病毒的垂直传播,甲肝：不垂直传播，接触母血、羊水、粪便可能传染 乙肝：孕晚期及HsBAg HBV-DNA 者高 宫内感染：9.136.7 产时传播：母血、羊水、阴道分泌物，主要途径 产后传播：母乳、唾液 丙肝：孕晚期及HCV-RNA者高 丁肝：与乙肝混合感染，母婴传播少见 戊肝：有母婴传播的报道，母亲死亡率高，抗体阴性
6、不能排除诊断 庚肝：母婴传播常见 输血传播病毒引起的肝炎：输血传播,14,妊娠期病毒性肝炎的诊断,与非孕期相同：病史、临床表现、实验室检查、血清学及病原学检测 比非孕期困难：早孕反应，肝酶异常 诊断要点 消化道症状严重 黄疸迅速加深 肝臭、肝缩小、酶胆分离、白/球倒置 凝血功能障碍，出血倾向 肝性脑病表现 肝肾综合征,15,妊娠期病毒性肝炎的鉴别诊断,妊娠期肝内胆汁淤积症 瘙痒、黄疸、病毒阴性 妊娠期急性脂肪肝 消化道症状，急性肝衰、肾衰 HELLP综合征 PIH基础，肝酶、溶血、PLT 药物性肝损害 服药史、无肝炎史，停药恢复,16,妊娠期病毒性肝炎的治疗,轻症肝炎：休息、营养、饮食、保肝药
7、物 重症肝炎：保护肝脏、防治肝昏迷、防治凝血功能障碍、并发肾衰 产科处理 妊娠早期：慢性活动性终止妊娠 妊娠中晚期：避免影响肝脏，加强胎儿监护 分娩期：肌注VitK1，备血，器械助产，催产素 产褥期：休息、营养，回奶要早、不用E、用中药 产后哺乳：“大三阳”,HBV-DNA阳性不宜哺乳,17,妊娠期病毒性肝炎的预防,加强围生期保健：营养、饮食、监测肝功能 甲型肝炎：有密切接触史，肌注丙球 乙型肝炎：HBIG、接种疫苗 新生儿主动免疫：24小时内、1月、6月疫苗 新生儿被动免疫：出生后、1月、3月HBIG 新生儿联合免疫：疫苗24小时内HBIG 丙型肝炎：减少医源性感染,18,妊娠期肝内胆汁淤积
8、症,定义（ICP） 妊娠晚期，皮肤瘙痒、胆酸值高，危及胎儿 母儿影响 孕妇凝血功能异常，产后出血，糖脂代谢紊乱 PROM，FGR，胎儿窘迫，自然早产，羊水粪染，不可预知的死胎 新生儿颅内出血，神经系统后遗症,19,妊娠期肝内胆汁淤积症临床表现,症状 无皮肤损伤的瘙痒、持续性，昼轻夜剧 体征 四肢抓痕，黄疸，肝大、质软、轻压痛 实验室检查 血清胆酸：敏感、反应严重程度 肝功能：肝酶，BIL 胎盘病理：胆盐沉积,20,妊娠期肝内胆汁淤积症治疗,一般处理 休息、左卧、吸氧、营养 药物治疗 考来烯胺，苯巴比妥，地塞米松，熊去氧胆酸 产科处理 产前监护，孕34周后NST/周 适时终止妊娠指征：黄疸达36
9、周、羊水减少、足月， 终止妊娠方式：CS,21,妊娠期消化性溃疡,妊娠对溃疡的影响 大多症状改善 穿孔及出血少见 诊断 慢性病程，周期性发作、节律性上腹痛、夜间痛，可用食物、药物缓解 注意勿与早孕反应混淆 必要时胃镜检查,22,妊娠期消化性溃疡的治疗,一般治疗：休息、精神情绪、饮食 药物治疗 抗酸药物：中晚期用含铝、镁、钙的安全 组胺H2受体拮抗剂：能通过胎盘及乳汁 硫糖铝：胃粘膜保护剂，餐前和睡前用 手术治疗：溃疡穿孔者 产后哺乳：有出血、穿孔史不哺乳,23,内分泌系统疾病,糖尿病 糖尿病合并妊娠 妊娠期糖尿病（GDM） 糖耐量异常 甲状腺功能亢进,24,妊娠对糖尿病的影响,可发生GDM，阴
10、性DM呈显性，DM加重 葡萄糖需要量增加 胎儿获取葡萄糖 性激素增加葡萄糖的利用 GFR，肾小管糖再吸收相对 早孕反应可导致低血糖昏迷或酮症酸中毒 胰岛素抵抗和分泌相对不足 胰岛素敏感性下降 胰腺功能亢进,25,糖尿病对妊娠的影响,孕妇 自然流产，并发PIH，合并感染，泌尿系统，羊水过多，酮症酸中毒 胎儿 巨大胎儿，FGR，早产，畸形 新生儿 NRDS，低血糖，低钙血症、低镁血症,26,妊娠期间糖尿病的诊断,GDM的筛查与诊断 孕2428周50g糖筛查，140mg/dl 140mg/dl 者行75g/100g OGTT，105、190、165、145；2项异常为GDM， 1项异常为IGT 19
11、0mg/dl查血糖谱， 2项异常为GDM，如正常再行OGTT DM合并妊娠的诊断 病史，症状 早期诊治目的 维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率,27,妊娠期间糖尿病的妊娠期处理,饮食治疗 7580% GDM控制饮食量、种类即可 胰岛素治疗 监测血糖调整用量 早孕反应时减量 产程中停用 产褥期减少至产前的1/31/2 孕妇监护 血糖、眼底、肾功能、HbA1c 胎儿监护 超声除外畸形，NST，胎动,28,妊娠期间糖尿病的产时和新生儿处理,产时处理 分娩时机 孕38周后、40周前 提前终止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重 分娩方式 巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常、其他产科
12、指征行CS 阴道分娩密切监护宫缩、胎心和血糖 新生儿处理 留脐血查血糖 按早产儿处理 防治低血糖、NRDS、低钙、黄疸,29,妊娠和甲亢的相互影响,妊娠对甲亢的影响 甲状腺相对活跃状态 甲亢控制不当者诱发甲亢危象 甲亢对妊娠的影响 轻症或能控制的，影响不大 重症或不能控制的，FGR、SGA，胎儿甲低，新生儿甲低或甲亢 药物致畸（他巴唑，131I）,30,妊娠合并甲亢的临床表现,病史 现病史或既往史 轻症或首发的不易诊断 临床表现 心悸、休息HR100次/分、脉压差50mmHg，体重增加不符，怕热多汗，突眼，手颤，腹泻 甲状腺功能 BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4 正常孕妇 TSH 正
13、常孕妇 甲亢危象 应激情况，高热、脉速、脉压增大、大汗淋漓、焦虑、烦躁、消化道症状,31,妊娠合并甲亢的内分泌处理,禁用131I诊断治疗 抗甲亢药物 丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期药量一半 甲状腺手术 药物治疗不能控制症状、疑癌变，妊娠中期,32,妊娠合并甲亢的产科处理,妊娠期 加强监护，FGR，避免甲亢危象 分娩期 产科因素为CS指征 阴道分娩吸氧、补充能量、助产 新生儿 留脐血查甲功，新生儿查体 产后哺乳 服用PTU哺乳安全，监测新生儿甲功,33,妊娠合并甲亢危象的抢救,PTU：剂量加倍 碘溶液：PTU后1h，饱和碘化钾5滴/次，po，4次/日，碘化钠0.51.0mg，iv，37日 普萘洛
14、尔：1020mg，po，3次/日 地塞米松：1030mg，iv 对症治疗：降温，吸氧，水电平衡，营养 病情稳定后2小时CS,34,呼吸系统疾病,相互影响 子宫增大，需氧量增加影响呼吸功能 呼吸功能妊娠分娩影响母儿气体交换 常见种类 肺结核 支气管哮喘 胸廓畸形,35,妊娠合并肺结核,相互影响 妊娠不影响肺结核 肺结核不影响受孕 活动性肺结核，流产、早产、死胎、SGA、感染TB 诊断 肺结核病史、治疗史、家族史、接触史 高危人群，有症状者，PPD 胸片，遮挡腹部 痰涂片培养,36,妊娠合并肺结核的治疗,宣教 预防性治疗 低危35岁，TB高发人群，PPD10mm，密切接触史，HIV感染PPD5mm
15、，CXR陈旧病灶PPD5mm。 活动性肺结核：与非孕期相同 手术治疗：一般不做 产科处理：阴道分娩，手术助产 母乳喂养：除活动性TB外非禁忌,37,妊娠合并支气管哮喘,相互影响 哮喘控制好，预后好 哮喘控制不良，早产、PROM、SGA、死胎、死产 诊断 哮喘发作史，呼吸困难，咳嗽 两肺弥漫性哮鸣音，胸部过度充气表现 血气分析，肺功能 除外肿瘤、异物梗阻，喉头水肿，肺梗塞，心衰,38,妊娠合并支气管哮喘的治疗,原则：控制发作，纠正缺氧，改善肺功能，避免药物对胎儿影响 轻度哮喘发作：口服或吸入平喘药 重度哮喘发作：吸氧，血气监测，激素，氨茶碱 哮喘持续状态：气管插管机械换气 产科处理 2受体兴奋剂
16、抑制宫缩，产后出血 慎用麻醉、镇痛和止痛剂 禁用PG制剂 无产科指征阴道分娩，放宽CS指征,39,妊娠合并胸廓畸形,相互影响 通气功能障碍，孕妇缺氧，肺源性心脏病、心衰 胎儿缺氧、早产、FGR、死胎 伴骨盆畸形，难产、CS 诊断 身材、体态、脊柱畸形 缺氧表现，肺功能，血气分析 肺源性心脏病表现 治疗 肺活量1000ml不宜妊娠 妊娠后期肺活量600ml终止妊娠 CS，抗生素，吸氧，监护,40,血液系统疾病,相互影响 孕妇异常出血 胎儿生长发育异常 常见种类 贫血 特发性血小板减少性紫癜,41,妊娠合并贫血,诊断标准 WHO：Hgb110g/l, HCT0.33 中国：Hgb110g/l, RBC3.51012/l, HCT0.30 常见种类 缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血,42,妊娠合并缺铁性贫血,发生机制 孕妇铁摄取不足、吸收不良 影响 对孕妇轻度贫血影响不大，重度贫血易休克、感染、心脏病、PIH 对胎儿重度贫血时FGR、窘迫、早产、死胎 诊断 病史 临床表现 实验室检查：血常规，铁代谢，骨髓检查,
