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1、病案讨论一,患者，男，35岁，941941因气管支架植入术后3+月，呼吸困难1+月，加重3天于2005年2月28日入院。 6+月前患者于高处坠落，致重型颅脑损伤，左颞叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，右顶后颅板线形骨折，左股骨开放行骨折于中山市医院救治并行气管切开术。 气管切开术后约二十多天，在带管情况下时就开始出现呼吸困难。 3月前，因气管切开术后气管瘢痕狭窄 呼吸困难，在中山医院行“气管支架植入术”呼吸困难得到缓解。 2月前，患者再次出现呼吸困难，再次行“气管支架植入术” 呼吸困难得到解除。,1+月前，患者出现呼吸困难，3+天前加重，4小时前呈端坐呼吸，于院外急行气管切开，术中病人曾一度青紫，放
2、入小号气管导管（婴儿气管，具体不详）后呼吸困难缓解不明显急转入我院（18.00)22：40患者于体位改变后呼吸困难加重，SPO2进行性下降至50%，患者意识模糊BP：177/98mmHg，P：150bpm，床旁于局麻下颈前造瘘下方行紧急气管切开术，切开疤痕和钛网，抽出部分钛丝，吸出少量痰液，植入直径8mm气管套管（相当气管6号导管，正常成人一般用1011mm），呼吸困难得到缓解，SPO2上升至95%。其过程中患者心跳一过性停搏，予胸外心脏按压2次后恢复。,2月28日，请胸外科会诊意见：因气管狭窄从声门一直到气管分叉处，横跨T1T4，无法插管保证通气，难以施行麻醉，无法开胸手术。 3月3日，胸外
3、再次会诊：未见CT片，气管狭窄情况不详，建议镜检了解狭窄情况后再手术。 3月4日纤支镜示，声门下光滑，可见上段钛网，套管周围可见肉芽，自套管管口插入纤支镜见套管下缘前方有一肉芽生长，约5*4mm。气管切开平面及导管下方有肉芽生长，气管隆突到肉芽下段黏膜光滑，无肉芽生长。 3月7日胸片示，上纵隔气管区可见支架影。 3月8日拟在全麻下行钛网取出，T管成型术。,讨论,怎样安全建立有效的通气？ 该病人术中你最担心的有哪些？怎样预防和处理？ 针对该例麻醉有无更安全的选择？,1.气管导管能顺利通过狭窄处不? 2.气管插管时,肉芽组织堵塞或脱落致气管不能通气怎么办? 3.拔钛网时气道出血时能控制气道不?,表
4、面麻醉 保留呼吸 3月8日，患者入室后，SPO298%BP:140/85mmHg, HR:102bpm,R:19bpm 开放两组静脉通道。 2%利多卡因喷入气管内行表面麻醉，顺利放入6#经鼻异型管 异丙酚30mg，力月西3mg，羟丁酸钠1.5g，芬太尼0.1mg诱导 异丙酚1-2.5mg/kg/h，氯胺酮2-4mg/kg/h维持麻醉 保留自主呼吸，潮气量小时手动辅助呼吸。,术中见，气管下方钛网部分遮掩左肺上叶开口，见少量肉芽组织生长。 病人保留自主呼吸，手术中间断拔出气管导管进行手术. 钳夹拖出钛网过程中SPO2下降至80%，病人呛咳，气管内出血，取出钛网后抽吸气管内血液，SPO2逐渐上升至9
5、3%，顺利植入T管，手术结束，患者生命体征平稳，安全送回PACU。,气管、支气管狭窄,气管、支气管狭窄是耳鼻喉咽科和胸外科难治之症之一.应以预防为主. 病因:先天性后天:气管切开术后 气管插管后 外伤后处理不当,物理化学烧伤其它,气管切开部位过高，损伤第1软骨环，可引致环状软骨糜烂、炎性病变和难于纠治的环状软骨下重度狭窄。 气管切开时，切除过多的气管前壁组织，日后可形成大量肉芽组织和纤维疤痕组织。气管导管压迫气管前壁，引致切口上方组织向内塌陷以及气管导管外连接的管道过重压迫气管壁，致组织受压糜烂，日后均可形成纤维疤痕组织。 气囊充气过多压力过高，压迫气管壁全周，引致组织糜烂坏死，严重者日后形成
6、环状疤痕性狭窄，甚或产生气管食管瘘和气管无名动脉瘘。,气管插管后致气管狭窄多为气管套囊压迫,形成原由: 1.气囊充气过多,内压过高,正常气管粘膜毛细血管能耐受2.74.kPa压力顺应性,顺应性导囊压力可高达13.3kPa.高压使粘膜缺血坏死溃疡感染而致瘢痕狭窄. 2.气管导管固定不牢,外因引起插管位置变化发生物理摩擦,导致粘膜损伤. 3.插管固定位置不当,其尖端顶住局部粘膜引起溃疡坏死. 4.插管时间过长,导管过粗过硬 5其它:感染 吸痰不当,喉气管狭窄是耳鼻咽喉科和胸外科难治之症之一，目前尚无有效的根治办法,应以预防为主。 气管内放置支架是治疗狭窄的主要方法 缺点:治理周期长病情易反复,病人难以耐受各种支架,留管时间只有12年.副作用:支架内肉芽组织生长 甚至导致再狭窄支架移位支架远端分泌物堵塞和出血.,
